馬明越

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210046）

眾所周知，仲景在《傷寒雜病論》中曾利用脈象來說明病機(jī)。這類條文又分為兩類：一是僅指出脈象和癥狀，并沒有相關(guān)解釋；一是指出患者脈象后，隨即分析這種脈象所主之病機(jī)。在《金匱要略》有關(guān)虛勞病的論述中提到脈象的共有9條原文，其中屬于前一種情況的有8條，后者有1條。以下筆者就不同于普遍看法之4條分析如下。

1 夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。

這一條被后世醫(yī)家稱作虛勞病之提綱證。現(xiàn)在比較通行的看法（如各版高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材），認(rèn)為脈大者為真陰不足，陽氣浮越，而脈虛者多為陽氣不足。從而據(jù)此將諸證分為陰虛、陽虛、陰陽兩虛幾個類型。對于這種觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為值得商榷。

首先“脈大為勞”所言大脈是指脈體寬闊，應(yīng)指溢滿，相對小脈（細(xì)脈）而言。這一脈象既可主實(shí)證，又可主虛證。實(shí)證者如《傷寒論》第198條謂“傷寒三日，陽明脈大”，這里的脈大屬實(shí)主陽熱熾盛之候。而本條的脈大乃是由于陽氣外越所致之象。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云：“陰在內(nèi)，陽之守也。陽在外，陰之使也?！碑?dāng)真陰不足時，殘陰無法維系真陽，導(dǎo)致陽氣外越，鼓動氣血，從而出現(xiàn)大脈；而當(dāng)陽氣不足之時，陰寒過盛，格陽于外，也可導(dǎo)致在表之陽氣相對過旺，從而出現(xiàn)脈大之假象。然驗(yàn)之臨床，以上兩種情況多見于久病之人，且一般伴隨有比較明顯的其他癥狀，不可能出現(xiàn)在“脈病人不病”之“平人”。因此，筆者認(rèn)為本條脈象所主之病機(jī)為體內(nèi)陽氣虛弱但并不十分嚴(yán)重?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，煩勞則張?！被颊唧w內(nèi)陽氣素虛，由于勞作及情緒原因等導(dǎo)致陽氣不能內(nèi)守，向外鼓動而形成本脈證。陳修園認(rèn)為本條中之“為”字乃是言“其勢將成也”。因此，可以認(rèn)為大脈主虛證時表示陽氣外浮，其病機(jī)至少有3種情況，而本條所述則屬于其中較輕的一種。

其次，“極虛亦為勞”之虛脈亦有待闡明?！睹}經(jīng)》言：“虛脈，遲大而軟，按之不足，隱指豁豁然?！焙笫泪t(yī)家多循此說，如黃宮繡在《脈理求真》中說：“虛則豁然，浮大而軟，按之不振?！笨梢姡撁}應(yīng)具備浮取脈體寬大，脈率較慢，按之無力之特征。然而在本條，如果這樣界定虛脈似乎講不通：上半句條文已云脈大，此處又講浮大之脈，且均主一病，豈不重復(fù)！筆者通過檢索古籍，發(fā)現(xiàn)《素問·五臟生成》有云：“黃脈之至也，大而虛?！贝颂幋竺}與虛脈并提，作為相兼脈象，由此推測，至少在此條文中，虛脈尚無脈體寬大的特征，僅是按之虛弱無力，與實(shí)脈相對。但是脈之虛弱一定多主陽虛證嗎？筆者認(rèn)為未必，陰虛血少，脈道不夠充盈也完全可以出現(xiàn)虛脈；同時，如果患者氣虛，其推動血液運(yùn)行能力減弱，也可使脈道充盈不足而出現(xiàn)虛脈。可見，虛脈可出現(xiàn)于氣血陰陽各種虛證，并不只局限于陽氣不足。

其實(shí)無論如何理解，脈大與極虛均主虛證，其表象雖異，但其重按必須無力，倘若有力，則不可以勞治之。正如《金匱要略廣注》所云：“蓋大者，勞脈之外暴者也；極虛者，勞脈之內(nèi)衰者也?！贝送?，亦有注本如《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為脈大無力是勞役傷脾之表現(xiàn)，極虛是損腎傷精之候。這樣的說法雖然在一定程度上突出了虛證中脾腎兩臟先后天的重要性，但這一觀點(diǎn)不免片面：傷腎之脈難道只可以虛弱而不可以出現(xiàn)陽浮之相？《瀕湖脈學(xué)》在論述沉脈之正常脈象時有言：“女子寸兮男子尺，四時如此號為平?！笨梢?，正常的脈象應(yīng)當(dāng)是有所潛藏的，特別是見于男子尺部。從而可以推知，當(dāng)腎臟虛損時，當(dāng)然也可出現(xiàn)尺部浮大之脈；同時，認(rèn)為脈大主勞役傷脾乃是遵循東垣之陰火理論提出的。然亦不可概言之，中氣不足，陰火僭越確可出現(xiàn)兩關(guān)尺浮大無力之脈，然脾虛而致脈沉虛弱之象在臨床上似乎更為多見。同時，陳修園先生對此亦有相似觀點(diǎn)，只是將脈之主病進(jìn)行對調(diào)，即認(rèn)為脈大為腎虛，而脈虛則主脾虛。如此矛盾的說法更說明這種歸納的機(jī)械性及不嚴(yán)謹(jǐn)性。

2 勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行。

多數(shù)注家均認(rèn)為此條論述了陰虛的虛勞證及其與季節(jié)的關(guān)系。認(rèn)為由于患者體內(nèi)陰虛，導(dǎo)致虛火上炎，從而出現(xiàn)脈浮大，手足煩，并隨季節(jié)的變動癥狀輕重有所不同。這樣理解是有道理的，但是觀后半條原文，特別是“陰寒精自出”一句，上述解釋似乎行不通——即使是陰陽兩虛恐怕也不會出現(xiàn)上熱下寒之證。因此，筆者更傾向于本條病機(jī)為陽虛陰寒。這一觀點(diǎn)見于黃元御的《傷寒懸解》及近人吳考槃等注家。脈之浮大，乃是虛陽外露之象，手足煩，亦是虛陽外擾之征。當(dāng)春夏之際，虛陽得助，陰陽交爭劇烈，因此癥狀加重；而當(dāng)秋冬季節(jié)陰寒較盛，則陽不能與陰相爭故癥狀減輕。這一病理過程頗似《傷寒論》第62條：“下之后，更發(fā)汗，晝?nèi)諢┰?，不得眠，夜而安靜。”同時，由于陽氣不足，精關(guān)不閉，陰精自出?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标枤獠蛔?，下焦虛寒，筋脈失養(yǎng)，從而出現(xiàn)酸削不行之癥狀。對此，《金匱要略補(bǔ)正》亦云：“脈浮大為在表，陽浮于外也。陽外浮則陰孤于內(nèi)，則陰寒精自出，其外雖見手足煩，而其內(nèi)為陽虛也。舊注多解為陰虛，于脈證不合?！?/p>

3 夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。

這一段條文一般可分為兩部分來理解，前一部分基本上沒有什么爭議，極虛芤遲這一復(fù)合脈象主脾腎虛寒之證，而后一部分脈得諸芤動微緊似乎很難理解。因?yàn)檐颐}乃是一種浮大中空之脈，按之如蔥，而微脈按之細(xì)小無力，兩者很難兼見。同時，動脈如豆，無頭無尾，而緊脈則如牽繩轉(zhuǎn)索，左右搖擺，二者亦難兼見。這一觀點(diǎn)丹波元堅就已提出過，并主張應(yīng)該是芤脈與微脈、動脈或緊脈相兼之復(fù)合脈。筆者頗為贊同這一觀點(diǎn)，很多教科書在注解“諸”字之時，認(rèn)為其僅僅作為一個語氣助詞，正是因?yàn)檫@一原因，才導(dǎo)致了文中這一復(fù)合脈象很難理解?？肌爸T”字，有眾、各之意。如《史記·陳涉世家》載：“諸郡縣苦秦吏。”又如梁啟超之《譚嗣同傳》有云：“仆比能從諸君子之后。”因此，就這段原文，可以理解為或者出現(xiàn)芤脈與微脈，或者出現(xiàn)芤脈與動脈，或者出現(xiàn)芤脈與緊脈。這幾種相兼脈均可表示體內(nèi)陽氣不足，精血虧虛。

4 人年五六十，其病脈大，痹俠背行。若腸鳴、馬刀俠癭者，皆為勞得之。

這一條比較通行的解釋方法為所列三病為脈大主病的鑒別診斷：痹狹背行為風(fēng)氣致病，腸鳴、馬刀則一為虛寒一為虛熱。這種觀點(diǎn)似乎有理，但對下文“皆為勞得之”中“皆”字不易解釋?？肌端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分忻枋鰴C(jī)體陽氣不足時有云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開合不得，寒氣從之，乃生大僂?！边@也就是說，只有當(dāng)人體之陽氣（正氣）不足之時，外邪入侵，才能形成所謂的痹狹背行一癥。這也正是內(nèi)經(jīng)所言之“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”之意。同時，在同一篇中又有“中氣不足，腸為之苦鳴”的記載?？梢娔c鳴一癥為中焦虛寒之表現(xiàn)。對于歷來爭議很大的馬刀俠癭，筆者也傾向于其病機(jī)為陽氣不足，外張于表，與痰相搏，結(jié)為瘰疬癭瘤。在臨床上，應(yīng)用陽和湯治療瘰疬癭瘤患者，往往能取得顯著的療效?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚绕渲匾暼梭w的陽氣，認(rèn)為“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，又有“勞者溫之”之語?？v觀《金匱要略》虛勞病篇，亦是以陽虛作為主要討論對象。故徐大椿在其所著《蘭臺規(guī)范》中云：“古人所謂虛勞，皆是純虛無陽之勞，與近日之陰虛火旺，吐血咳嗽者正相反，誤治必斃。”因此，可以認(rèn)為，本條所論述之疾病成因多屬陽氣不足，確是勞使之然也。