陸建虎 陸 瑾 張麗霞 劉孔江 王 彤 陳祥明 周 雪 蔣學(xué)勇

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京 210001；2.江蘇省人民醫(yī)院，江蘇南京 210029）

近年來，筆者運(yùn)用電針結(jié)合康復(fù)手法治療中風(fēng)后肩痛30例，并與單純采用康復(fù)手法治療的30例作對(duì)照，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年12月～2010年5月南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病中心和江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)科門診、住院患者64例，隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組。臨床觀察中脫落4例，最終有完整資料者60例。治療組30例：男25例，女5例；年齡38～75歲，平均年齡（61.63±11.13）歲；平均病程（1.57±0.88）月；腦出血7例，腦梗死23例；左側(cè)偏癱14例，右側(cè)偏癱16例。對(duì)照組30例：男19例，女11例；年齡38～75歲，平均年齡（61.80±11.38）歲；平均病程（1.49±0.95）月；腦出血6例，腦梗死24例；左側(cè)偏癱13例，右側(cè)偏癱17例。2組患者在性別、年齡、病程等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華神經(jīng)學(xué)會(huì)1995年全國腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。均為急性中風(fēng)患者，首次發(fā)病，肢體偏癱，經(jīng)臨床診斷和CT檢查確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）有腦血管意外病史；（2）年齡在35～75 歲之間；（3）偏癱側(cè)肩痛；（4）意識(shí)清醒，理解力正常，能配合治療和檢查；（5）知情同意，

1.4 排除及中止標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）肩痛病程＞3 個(gè)月；（3）非繼發(fā)于腦血管意外的肩痛；（4）有嚴(yán)重的原發(fā)性心血管病變、肝臟病變、腎臟病變、血液學(xué)病變、肺臟疾病、結(jié)核病史、腫瘤或艾滋病等；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）不宜針刺治療的病癥或患者拒絕針灸治療者。

2 治療方法

2.1 電針治療 （1）體位。早期患者肌力、肌張力低下，以仰臥位為主，后期肌力、肌張力逐步恢復(fù)，以健側(cè)臥位為主。（2）選穴。主穴：肩髃，肩髎，肩貞，臂臑；輔穴：巨骨，肩井，天宗，曲垣，臑腧，外關(guān)，合谷，淵腋，輒筋，阿是穴，頸椎夾脊穴（C3～C7）；頭針：健側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)區(qū)（頂顳前斜線中2/5段）。每次根據(jù)不同體位選用 8～12個(gè)穴位（主穴 2～4個(gè)，輔穴 3～6個(gè)）。弛緩期加極泉穴，痙攣期加頭穴平衡區(qū) （枕下旁線）、天井等穴。 （3）器材。 針具：30號(hào) 1.5～2寸毫針（直徑 0.25～0.30mm）。 電針儀：G-6805電針儀。 （4）操作。針刺：采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，肌張力低下處穴位刺激強(qiáng)度較大；肌張力增高處穴位刺激強(qiáng)度較小。針刺深度0.5～1.2寸，留針30min。電針：電極主要連接主穴或肌張力低下處穴位。選擇疏波，頻率約30Hz，電流強(qiáng)度介于感覺閾和痛覺閾之間，以達(dá)到運(yùn)動(dòng)閾，能引起岡上肌、三角肌明顯收縮且患者能夠耐受為最佳，治療時(shí)間30min。

2.2 康復(fù)治療 （1）保持正確的體位。臥床時(shí)采用仰臥位和半臥位，每3h變換體位1次?；紓?cè)臥位時(shí)軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭穩(wěn)固支托，患側(cè)上肢充分前伸，前臂旋后，肘伸展；健側(cè)臥位時(shí)用枕頭支托患肢前面，使肩胛骨處于前伸位，肘伸展；仰臥位時(shí)患側(cè)肩胛下需墊枕，使肩胛骨處于前伸位，同時(shí)患側(cè)上肢也應(yīng)墊枕，伸肘、腕背伸和伸指；坐位時(shí)應(yīng)把手臂支托在桌上或輪椅的扶手上。（2）矯正肩胛骨的位置。利用運(yùn)動(dòng)軀干近端的活動(dòng)以解除肩胛骨遠(yuǎn)端的痙攣狀態(tài)；向患側(cè)翻身時(shí)，采用手法使肩胛骨充分上提并前伸以幫助患側(cè)上肢的重心轉(zhuǎn)移；鼓勵(lì)患者經(jīng)常用健側(cè)手幫助患臂做充分的上舉運(yùn)動(dòng)。（3）刺激穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的肌群?；颊咦鯞obath握手并上舉動(dòng)作及坐位患側(cè)上肢負(fù)重動(dòng)作；患臂平伸，醫(yī)者通過患側(cè)手掌向肩的方向快速、反復(fù)地?cái)D壓；醫(yī)者輕拍肩關(guān)節(jié)的相關(guān)肌群。（4）保持肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍。對(duì)患肢做前屈、外展、后伸、內(nèi)外旋及肩胛骨的上旋和外旋等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度以肩關(guān)節(jié)及其周圍組織無疼痛為限。

治療組先予針刺治療，再做康復(fù)治療40min，對(duì)照組僅予康復(fù)治療。治療1次/d，每周5次，療程均為1個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) （1）肩關(guān)節(jié)疼痛積分（用目測類比評(píng)分法VAS）：用于評(píng)定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)相關(guān)性疼痛及其緩解的程度。（2）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定（Fugl-Mayer法）：用于評(píng)定肩關(guān)節(jié)周圍肌肉損傷、粘連、痙攣的程度及肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍和活動(dòng)過程中的疼痛程度。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（）表示，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛積分（VAS）比較見表1。

表1 治療組、對(duì)照組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛積分（VAS）比較（）

表1 治療組、對(duì)照組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛積分（VAS）比較（）

注：*與本組治療前比較，P<0.05；★與對(duì)照組比較，P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 前后差值治療組對(duì)照組30304.43±2.114.60±2.581.07±1.05* 3.37±1.73★2.33±2.00 2.27±1.68

3.3.2 2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定 （Fugl-Mayel）比較 見表 2。

表2 治療組、對(duì)照組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Fugl-Mayel）比較（）

表2 治療組、對(duì)照組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Fugl-Mayel）比較（）

注：*與本組治療前比較，P<0.05；★與對(duì)照組比較，P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 前后差值治療組對(duì)照組30304.53±3.755.00±4.3410.70±3.42* 6.17±3.50★8.50±3.61 3.50±3.15

4 討論

腦卒中后肩痛不僅延緩了上肢功能的康復(fù)，而且也阻礙了整體康復(fù)進(jìn)程。近年來，針灸結(jié)合康復(fù)治療中風(fēng)的臨床研究逐步深入，已成為中醫(yī)康復(fù)治療的一種模式，在理論上亦日臻成熟。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)相關(guān)性疼痛積分明顯低于對(duì)照組，顯示了電針結(jié)合康復(fù)治療的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，其主要機(jī)制可能在于電針具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛消炎作用，可有效緩解肩關(guān)節(jié)粘連性改變；另外，針刺可在一定程度上緩解肩關(guān)節(jié)和肩胛骨周圍肌肉異常增高的肌張力，緩解因肌張力過高使其附著的骨膜部位受到持續(xù)牽拉而造成的疼痛；再者，肩部肌力的提高也減輕了因手臂重力作用而過度牽拉的肩關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶和周圍軟組織所引起的疼痛?？祻?fù)手法治療在上述療效機(jī)制中同樣發(fā)揮了重要的作用，康復(fù)手法通過被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，可減輕肌痙攣、牽拉攣縮組織、防止肌肉萎縮、增加被動(dòng)活動(dòng)范圍，還可通過增加對(duì)梗死側(cè)皮質(zhì)的輸入刺激而維持和調(diào)節(jié)皮質(zhì)對(duì)外周的“中樞功能”，刺激對(duì)側(cè)相應(yīng)皮質(zhì)而促進(jìn)其代償功能來改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，從而有效緩解肩痛。2種療法在治療中各具特色，有互補(bǔ)作用。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦血管疾病分類診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科學(xué)雜志，1996，29（6）：376