譚 劍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100026）指導(dǎo)：程 灝 譚志平

筆者假期返鄉(xiāng)，隨師臨證，以中醫(yī)辨證論治的思路治療1例頑固性不明原因發(fā)熱取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 病歷摘要

吳某某，男，47歲。2011年10月14日入院。

患者反復(fù)發(fā)熱4個月多。于6月下旬參加抗洪經(jīng)常濕身著涼后起病，體溫持續(xù)38℃以上，午后達(dá)39℃以上。曾于解放軍某醫(yī)院按“結(jié)核病”住院治療無效，遂轉(zhuǎn)至廣州市某大學(xué)附屬醫(yī)院免疫風(fēng)濕內(nèi)科住院半月，未能確診，但排除腫瘤、結(jié)核、傷寒、瘧疾、類風(fēng)濕、風(fēng)濕、中樞性發(fā)熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及HIV感染。用藥期間體溫稍降，停藥后體溫反彈（用藥清單顯示主要使用多種抗生素、抗癆藥、化療藥及糖皮質(zhì)激素等），病情反復(fù)，日漸消瘦，每況愈下?；颊邿o奈回鄉(xiāng)，遂入我院一試（住院號：1 010098）?；颊呗暶骶芙^使用任何抗生素及西藥，即使用半片“撲熱息痛”也會大汗淋漓，虛脫欲絕。入院常規(guī)檢查后仍無法確診。刻下患者身熱，神疲乏力，少氣懶言，自汗，面色無華，口淡，飲味苦中藥常嘔吐，稍渴，便溏，小便淡黃，舌質(zhì)淡紅、苔黃白穢，邊有齒痕，脈數(shù)滑無力。筆者先投以小柴胡湯加減，以和解少陽，清熱化濕。處方：

柴胡 30g，黃芩 15g，黨參 20g，半夏 15g，藿香20g，蒼術(shù) 20g，茯苓 30g，神曲 30g，雞內(nèi)金 15g，生姜3 片，大棗 15g，甘草 6g。

服3劑后，食欲改善，仍發(fā)熱、便溏、乏力。守前法，在前方基礎(chǔ)上加白術(shù)15g、薏苡仁30g、黃柏15g、青蒿 15g、秦艽 15g、茵陳 20g、澤瀉 20g。

服3劑后，仍發(fā)熱，體溫達(dá)39.5℃，小便色黃加深，口渴明顯。試用大寒清熱之品。處方：水牛角30g，石膏 50g，板藍(lán)根 20g，生地 20g，牡丹皮 20g，連翹 20g，青蒿 15g，黨參 20g，麥冬 15g，神曲 30g，甘草6g。

服藥半小時后患者腹瀉胃腸不適，即刻停藥。再次辨證：氣虛發(fā)熱，暑濕傷氣。予李氏清暑益氣湯加減，調(diào)理元氣為主，清熱利濕為輔。處方：黃芪30g，黨參 20g，炙甘草 6g，升麻 10g，柴胡 10g，當(dāng)歸3g，白術(shù) 15g，茯苓 30g，滑石 30g，車前子 30g，茵陳20g，水牛角 10g。

服藥1劑，患者精神改善，發(fā)熱不變。守前法，連服3d，患者體溫恢復(fù)正常，神氣日佳，面色有華，口不渴，自汗止，食欲增強，二便調(diào)，言語有力，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)緩有力。調(diào)治2周善后，隨訪1年，未見復(fù)發(fā)。

2 討論

《景岳全書》云：“暑有八證：脈虛，自汗，身熱，背寒，面垢，煩渴，手足微冷，體重是也。凡治此者，宜調(diào)理元氣為主，清利次之。”[1]269《脾胃論》：“時當(dāng)長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節(jié)沉疼；或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而數(shù)，大便溏而頻，或痢出黃如糜，或如泔色；或渴或不渴，不思飲食，自汗體重；或汗少者，血先病而氣不病也。其脈中得洪緩，若濕氣相搏，必加之以遲，遲、病雖互換少瘥，其天暑濕令則一也。宜以清燥之劑治之?！盵2]215患者6月下旬發(fā)病，當(dāng)?shù)厥顨鉂駵仄?，癥見身熱，神疲乏力，少氣懶言，自汗，面色不華，納呆，便溏乃暑濕傷氣的表現(xiàn)。服用大寒清熱之品后身熱不退反而腹瀉胃腸道不適，“溫能除大熱，大忌苦寒之藥損其脾胃”。[2]154“至若清暑益氣湯內(nèi)用澤瀉、蒼術(shù)、黃柏之類，必審其果有濕熱壅滯，方可用之，否則反致虧損其陰，用當(dāng)審察。”[1]272為顧護(hù)津液，防止大傷陰液，故易李氏清暑益氣湯中蒼術(shù)、澤瀉為滑石、車前子。筆者認(rèn)為，本案治療成功的關(guān)鍵在于黃芪、黨參、炙甘草健脾益氣的運用。

參照西醫(yī)學(xué)，不明原因發(fā)熱可考慮的病因包括：感染性疾病，例如結(jié)核、巨細(xì)胞病毒感染、HIV感染、心內(nèi)膜炎；腫瘤，例如白血病、淋巴瘤、肝癌；各種非感染性炎癥疾病，例如成人Still病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及中樞性發(fā)熱[3]。西醫(yī)治療，在病因未能確診之前，往往經(jīng)驗性治療，主要有抗結(jié)核、抗菌、非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、類固醇激素。然病原體未明確，抗菌治療并無針對性，非甾體類抗炎藥雖能減輕發(fā)熱但容易掩蓋熱型干擾診斷，未排除感染不可運用類固醇激素?？梢哉f，西醫(yī)治療針對性欠缺。本案予李氏清暑益氣湯加減，調(diào)理元氣為主，清熱利濕為輔，獲得良效，是方證相應(yīng)的體現(xiàn)，證明中醫(yī)中藥治療不明原因發(fā)熱確有優(yōu)勢。

[1]明·張介賓.景岳全書.岳峙樓影印藏版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1986

[2]湖南省中醫(yī)藥研究所.《脾胃論》注釋.北京：人民衛(wèi)生出版社，1980

[3]Dennis L.Kasper.哈里森內(nèi)科學(xué)手冊.胡大一.主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：161