虞 凱 田 侃

門診治療是中醫(yī)醫(yī)院的一種主要治療方式，由于中醫(yī)學(xué)科本身的一些特殊性，中醫(yī)門診醫(yī)生依法附隨有相應(yīng)的注意義務(wù)，這類義務(wù)的基本內(nèi)容、履行方式對(duì)指導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)院門診醫(yī)生的執(zhí)業(yè)活動(dòng)具有重要意義，但是法律對(duì)此的規(guī)定尚不明確。本文試圖以民法上的注意義務(wù)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)醫(yī)療行為的特征，來(lái)分析中醫(yī)醫(yī)院門診醫(yī)生在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)盡到哪些注意義務(wù)。

1 注意義務(wù)概述

1．1 注意義務(wù)的基本概念 我國(guó)法學(xué)界對(duì)注意義務(wù)的關(guān)注與研究，是從刑法上介入并逐漸深化的。民法上的注意義務(wù)源于對(duì)過(guò)錯(cuò)的判定，其作為過(guò)失判斷的一種主要理論和學(xué)說(shuō)已為多國(guó)的立法和司法實(shí)踐所采納。簡(jiǎn)而言之，民法上的注意義務(wù)是義務(wù)主體謹(jǐn)慎地為自己一切行為的法律義務(wù)，其核心內(nèi)容包括行為致害后果的預(yù)見(jiàn)義務(wù)和避免義務(wù)。由于醫(yī)療行為系在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間形成的也屬于民事法律關(guān)系，故本文中討論的注意義務(wù)限于僅中醫(yī)醫(yī)院門診醫(yī)生在民法上的注意義務(wù)。

1．2 醫(yī)療注意義務(wù) 醫(yī)療注意義務(wù)是指醫(yī)師在實(shí)行醫(yī)療行為的過(guò)程中，依據(jù)法律、規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)，保持足夠的小心謹(jǐn)慎，以預(yù)見(jiàn)醫(yī)療行為結(jié)果和避免損害結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。醫(yī)療注意義務(wù)應(yīng)當(dāng)以何種程度為限，理論界存有爭(zhēng)議。世界各國(guó)和地區(qū)的立法以及司法實(shí)踐中所采取的標(biāo)準(zhǔn)也并不統(tǒng)一，例如:在日本的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任制度中，醫(yī)師的注意義務(wù)被稱為“最善的注意義務(wù)”或“萬(wàn)全的注意義務(wù)”，而在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療法規(guī)中使用的是“必要的注意義務(wù)”。筆者認(rèn)為，醫(yī)療注意義務(wù)應(yīng)當(dāng)以一國(guó)或地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)條件所能達(dá)到的一般的客觀標(biāo)準(zhǔn)為限。從職業(yè)道德的角度來(lái)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)“最善的注意義務(wù)”是適當(dāng)?shù)?，但從法律的角度?lái)說(shuō)以“必要的注意義務(wù)”為判斷標(biāo)準(zhǔn)更為合理。醫(yī)師在采取診療活動(dòng)時(shí)對(duì)醫(yī)療行為危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)本身雖具有一定的主觀性，但這種認(rèn)識(shí)水平更大程度上受到醫(yī)療技術(shù)水平等客觀條件的限制，難以面面俱到。因此，“最善的注意義務(wù)”在客觀上其實(shí)是難以實(shí)現(xiàn)的，以此作為法律上的醫(yī)療注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療行為的苛求，這樣反而不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，法律所采取的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以醫(yī)師的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平的客觀標(biāo)準(zhǔn)為限度，采用“必要的注意義務(wù)”一說(shuō)更為合理。

在類型上，醫(yī)療注意義務(wù)可分為兩種:(1)一般的注意義務(wù)，指在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)師必須履行法律、法規(guī)和診療護(hù)理常規(guī)所規(guī)定的操作規(guī)程。(2)特別的注意義務(wù)，指在從一般的注意義務(wù)中分化出來(lái)的幾項(xiàng)獨(dú)立的注意義務(wù)，主要包括說(shuō)明義務(wù)、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)、問(wèn)診義務(wù)以及充分注意患者特異體質(zhì)的義務(wù)。關(guān)于醫(yī)療注意義務(wù)的內(nèi)容，理論上一般認(rèn)為，醫(yī)療注意義務(wù)包括以下兩個(gè)方面:一是結(jié)果的預(yù)見(jiàn)義務(wù);二是結(jié)果的避免義務(wù)，而其具體內(nèi)容要根據(jù)具體的醫(yī)療行為、醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平等多種因素來(lái)衡量。

2 中醫(yī)門診醫(yī)療行為的特點(diǎn)

2．1 以辨證論治為基礎(chǔ) 辨證論治是中醫(yī)臨床診斷治療疾病的思維方法和過(guò)程，通過(guò)中醫(yī)四診收集患者的病史、癥狀等臨床資料，根據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行綜合分析，分辨出證候，并擬定治療方法。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療的手段和方法。辨證論治是中醫(yī)理論和臨床的精髓所在，中醫(yī)門診治療也以其為基礎(chǔ)，通過(guò)中醫(yī)的“望、聞、問(wèn)、切”四診來(lái)明確證候，同時(shí)以中藥湯劑的內(nèi)服作為主要的治療方式。因此，中醫(yī)門診治療與西醫(yī)相比所依據(jù)的是不同的理論基礎(chǔ)，采用的也是不同的治療方式。

2．2 中醫(yī)診斷有一定的主觀性 中醫(yī)診斷所采用的方式是中醫(yī)四診，即“望、聞、問(wèn)、切”，治療的思路是辨證論治。中醫(yī)所說(shuō)的“證”是對(duì)機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段病理反映的概括，包括病變的部位、原因、性質(zhì)以及邪正關(guān)系，反映這一階段病理變化的本質(zhì)。由此可見(jiàn)，中醫(yī)診斷是醫(yī)師依據(jù)望、聞、問(wèn)、切后獲得的臨床信息，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)所做出的一種主觀判斷，其依據(jù)并不是量化的指標(biāo)和各項(xiàng)檢查的結(jié)果，在臨床工作中常常出現(xiàn)幾位醫(yī)生對(duì)同一位患者的辯證不同的情況。因此，中醫(yī)診斷具有一定程度的主觀性，其對(duì)醫(yī)生自身專業(yè)技術(shù)水平的依賴性較高。

2．3 中醫(yī)治療起效慢、療程長(zhǎng) 從現(xiàn)階段的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，中醫(yī)醫(yī)院門診病人的治療以長(zhǎng)期服藥的情況居多，此外冬季配制膏方連續(xù)服用也較為普遍，這種診療方式是由中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)和患者對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)程度決定的。首先，中醫(yī)藥理論強(qiáng)調(diào)“扶正祛邪”，中醫(yī)治療也是通過(guò)激發(fā)人體自身的抗病本能來(lái)達(dá)到治愈疾病的目的。其次，由于長(zhǎng)期以來(lái)中醫(yī)藥文化的熏陶，中醫(yī)“治未病”等重要理念已經(jīng)深入人心，患者普遍認(rèn)為中醫(yī)在調(diào)理自身體質(zhì)、預(yù)防疾病和治療慢性病等領(lǐng)域較西醫(yī)來(lái)說(shuō)更有優(yōu)勢(shì)，在發(fā)生上述情況時(shí)，患者往往會(huì)認(rèn)同或者選擇通過(guò)服用中藥長(zhǎng)期調(diào)理的治療方式。因此，起效慢、療程長(zhǎng)是中醫(yī)門診治療的一種典型的外在表現(xiàn)，這是由中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)和患者的主觀認(rèn)識(shí)共同決定的。

2．4 中藥湯劑成分復(fù)雜 中藥湯劑的內(nèi)服是中醫(yī)門診治療最主要的方式，而中藥湯劑是由多種中藥經(jīng)配伍后煎制而成，在煎制過(guò)程中單味中藥之間發(fā)生了何種物理、化學(xué)反應(yīng)以及煎制后湯劑的化學(xué)組成、有效成份、運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)等均難以明確，同時(shí)中藥材的種植和炮制在某些關(guān)鍵環(huán)節(jié)上缺乏明確的、量化的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。這就說(shuō)明，中藥湯劑實(shí)質(zhì)上是一種成份復(fù)雜的復(fù)方制劑，且作用機(jī)理、有效成分、不良反應(yīng)等目前仍無(wú)法明確，從而提升了中醫(yī)醫(yī)院門診醫(yī)生在用藥時(shí)應(yīng)盡到的注意義務(wù)的水平。

3 中醫(yī)醫(yī)院門診醫(yī)師的注意義務(wù)

由于中醫(yī)醫(yī)療行為的特殊性決定了中醫(yī)實(shí)質(zhì)上屬于一種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，其診斷不依靠量化的標(biāo)準(zhǔn)，而是進(jìn)行辨證論治，在醫(yī)療手段上主要依賴各種中藥制劑的內(nèi)服、外敷并輔以針灸、推拿等措施。相對(duì)于西醫(yī)來(lái)說(shuō)，中醫(yī)醫(yī)療行為的療效、風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有詳盡的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和資料可供參考，中藥復(fù)方制劑的復(fù)雜成分也讓明確其作用機(jī)理、有效成分、不良反應(yīng)等存在一定的客觀困難。

3．1 注重運(yùn)用各種醫(yī)學(xué)檢查配合診斷治療 由于中醫(yī)醫(yī)院門診以常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病的患者為多，其尋求的主要治療方式為長(zhǎng)期服藥調(diào)理，這就使部分醫(yī)生忽視醫(yī)學(xué)檢查的重要性。雖然，中醫(yī)通過(guò)辨證論治也能達(dá)到明確病因、解除病痛的目的，但各種醫(yī)學(xué)檢查對(duì)于早期鑒別診斷、明確病因是一種有益的輔助手段。因此，中醫(yī)醫(yī)院的門診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)高度重視各種醫(yī)學(xué)檢查措施的運(yùn)用，特別是在首診過(guò)程中，進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查能夠最大限度的降低誤診和漏診的概率，為今后的調(diào)理和治療明確方向，更能夠在一定程度上有效的避免不良后果發(fā)生，這也符合法律關(guān)于醫(yī)師注意義務(wù)的要求。

3．2 注重醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新 醫(yī)師的注意義務(wù)與其專業(yè)技術(shù)水平息息相關(guān)，可以說(shuō)，專業(yè)技術(shù)水平是注意義務(wù)的理論基礎(chǔ)，只有達(dá)到一定的專業(yè)技術(shù)水準(zhǔn)才能更好的預(yù)見(jiàn)和避免醫(yī)療行為可能的危險(xiǎn)性，最大限度的保障患者的權(quán)益，這一點(diǎn)對(duì)于中醫(yī)醫(yī)院的門診醫(yī)生來(lái)說(shuō)同樣重要。相對(duì)西醫(yī)的學(xué)科發(fā)展來(lái)說(shuō)，中醫(yī)理論知識(shí)的更新較慢，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，中醫(yī)藥仍然以其經(jīng)典理論為核心和基礎(chǔ)，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，除了熟練掌握傳統(tǒng)的中醫(yī)藥經(jīng)典之外，還要注重不斷更新自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)。中醫(yī)雖是一門傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，但也要與時(shí)俱進(jìn)，對(duì)于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新觀點(diǎn)、新技術(shù)、新療法以及對(duì)傳統(tǒng)疾病的新認(rèn)識(shí)都要不斷的加強(qiáng)學(xué)習(xí)和了解，去夯實(shí)理論基礎(chǔ)鞏固專業(yè)知識(shí)。

3．3 注重相關(guān)指標(biāo)的定期監(jiān)測(cè) 中藥湯劑成分復(fù)雜、服用療程長(zhǎng)的特點(diǎn)決定了其具有作用機(jī)理、有效成分、不良反應(yīng)不甚明確的特點(diǎn)。雖然從長(zhǎng)期的臨床觀察來(lái)看，發(fā)生不良反應(yīng)的幾率較小、程度較輕、后果不嚴(yán)重，但仍不可避免的會(huì)有一部分患者發(fā)生與治療目的無(wú)關(guān)不良的后果，而定期進(jìn)行生化指標(biāo)以及其他相關(guān)檢查對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療藥物的不良反應(yīng)是一種有益的幫助，因此，在門診長(zhǎng)期服用中藥調(diào)理和治療的患者進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的定期監(jiān)測(cè)，例如肝腎功能，對(duì)于預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生具有顯著的積極意義，這一觀點(diǎn)在司法實(shí)踐中也為鑒定機(jī)構(gòu)和法院所廣泛采納，中醫(yī)醫(yī)院的門診醫(yī)生對(duì)此應(yīng)高度關(guān)注。

3．4 注重轉(zhuǎn)診建議的及時(shí)性 隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)對(duì)部分疾病的療效不顯著已經(jīng)是一個(gè)明確的事實(shí)，而患者囿于醫(yī)學(xué)專業(yè)水平所限和對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的情結(jié)往往仍會(huì)選擇前往中醫(yī)院進(jìn)行治療，在此前提下建議轉(zhuǎn)診就成為了中醫(yī)醫(yī)院門診醫(yī)生注意義務(wù)的重要內(nèi)容之一。依據(jù)法律規(guī)定，醫(yī)生對(duì)診療方案的選擇，應(yīng)當(dāng)為患者尋求帶來(lái)最大的利益，對(duì)于采用中醫(yī)治療還是西醫(yī)治療的方案選擇也應(yīng)以這一標(biāo)準(zhǔn)為前提，診療方案和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇雖最終決定于患者，但醫(yī)生在此應(yīng)當(dāng)履行建議的義務(wù)。所以，對(duì)于不適宜采用中醫(yī)治療方法或者以西醫(yī)治療為宜的各種疾病，中醫(yī)醫(yī)院的門診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)履行建議轉(zhuǎn)診的義務(wù)，如患者堅(jiān)持要求采用中醫(yī)治療的方式，應(yīng)當(dāng)在門診病歷上履行書面告知簽字的相關(guān)手續(xù)。