蔡 紅 董 荔*

目前我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);其他人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療制度是指建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，讓人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)，不分干部、職工、市民、農(nóng)民，無(wú)論男女老少都應(yīng)該參加一樣的醫(yī)療保險(xiǎn)，解決全民的基本醫(yī)療需求問(wèn)題，做到在醫(yī)療保險(xiǎn)制度上的人人平等。

1 建設(shè)城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療制度的障礙

1．1 戶籍制度 受戶籍制度的約束，越來(lái)越多的流動(dòng)人口根本無(wú)法與本地居民享有同樣的就業(yè)、住房和醫(yī)療保障等待遇，導(dǎo)致出現(xiàn)城鄉(xiāng)差距加大、農(nóng)民工問(wèn)題突出、社會(huì)階層割裂等影響社會(huì)和諧的問(wèn)題。戶籍制度在我國(guó)歷史發(fā)展中起過(guò)非常大的作用，如果戶籍制度不取消，城鄉(xiāng)一體化是難以真正實(shí)現(xiàn)的。

1．2 籌資公平性 城鄉(xiāng)社會(huì)保障事業(yè)的發(fā)展與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展是密不可分的。如果說(shuō)實(shí)行“全民醫(yī)?！薄ⅰ俺青l(xiāng)一體化”是為了照顧農(nóng)民，體現(xiàn)公平性。那么實(shí)施了“城鄉(xiāng)一體化”之后，是否在籌資上就很公平。目前城鄉(xiāng)居民收入比在3:1左右，并且城鎮(zhèn)居民收入增長(zhǎng)較快，農(nóng)民收入相對(duì)緩慢，收入差距拉大。城鄉(xiāng)之間貧富懸殊的現(xiàn)實(shí)使得農(nóng)民無(wú)法承擔(dān)與城鎮(zhèn)居民同樣的社會(huì)保障義務(wù)。如果農(nóng)民不能承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)，是否會(huì)存在逆選擇，城鎮(zhèn)居民不愿意參加這樣的一體化保險(xiǎn)。因此在我國(guó)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)、農(nóng)業(yè)不發(fā)達(dá)的情況下，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障體系存在較大困難。

1．3 管理體制障礙 一是部門分割，政出多門，造成城鄉(xiāng)社會(huì)保障政策缺乏統(tǒng)一的設(shè)計(jì)、協(xié)調(diào)和管理，甚至相互掣肘:二是多頭管理，各自為政，城鄉(xiāng)社會(huì)保障管理部門缺乏有效溝通和交流，加大了城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化管理成本。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度分別由社保部門和衛(wèi)生部門管理，這種基本醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)分治，容易造成多頭管理、條塊分割的問(wèn)題，使本來(lái)就有限的醫(yī)保資源得不到整合和利用，不利于制度之間的銜接。

1．4 誘導(dǎo)需求將上升 醫(yī)療費(fèi)用難以控制 城鄉(xiāng)一體化固然體現(xiàn)公平性，但存在著供方誘導(dǎo)需求的問(wèn)題。相比于以前低補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)村醫(yī)療，醫(yī)生寧愿多開(kāi)藥，患者也愿意多買藥。這也會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用的快速上漲。以我國(guó)目前這樣的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，是難以有如此之多的衛(wèi)生資源實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的。

1．5 具體實(shí)施困難 在城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化的操作層面上，主要存在以下兩個(gè)困難:一是基層管理工作薄弱，沒(méi)有一支社會(huì)保障專業(yè)人才隊(duì)伍，其工作基本上由其他部門人員兼任。這與城市健全的社會(huì)保障組織和人員體系形成較大差距，不利于城鄉(xiāng)社會(huì)保障的一體化。二是社會(huì)保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不健全，無(wú)法實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)一體化。由于資金和技術(shù)問(wèn)題，因此，城鄉(xiāng)之間無(wú)法共享社會(huì)保障信息，使得城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化變得相當(dāng)困難。

1．6 城鄉(xiāng)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度差距懸殊 從參保范圍看，三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在參保對(duì)象交叉后的情形，這種交叉混亂的現(xiàn)實(shí)情況必然阻礙城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè);從參保原則看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的為自愿參與，這種自愿的形式必然影響參保覆蓋率，阻礙城鄉(xiāng)一體化的建設(shè);從保障范圍看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍更為廣泛，明顯優(yōu)于后兩者，這也會(huì)阻礙一體化的建設(shè)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶基金和醫(yī)保統(tǒng)籌基金由單位和個(gè)人共同繳納，儲(chǔ)備資金顯然高于后兩者，這必然導(dǎo)致職工醫(yī)保的報(bào)銷比例、報(bào)銷額要高于后兩者。這些都會(huì)或多或少阻礙城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)。

2 促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的政策建議

2．1 四方聯(lián)動(dòng)、四步走戰(zhàn)略 中國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化需要依靠政府、供方、需方及醫(yī)療服務(wù)第三方的四方聯(lián)動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)［1］。政府加大財(cái)政投資，增加補(bǔ)助力度，拉攏社會(huì)基金;供方優(yōu)化產(chǎn)業(yè)鏈，降低生產(chǎn)成本，減少醫(yī)療費(fèi)用;需方合理選擇藥物，不浪費(fèi)醫(yī)療資源;醫(yī)療服務(wù)第三方要減少藥占比，不開(kāi)大處方，嚴(yán)格控制檢查費(fèi)用。

四步走戰(zhàn)略:首先覆蓋城鄉(xiāng)，其次整合城鄉(xiāng)，再次統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，最后做到城鄉(xiāng)一體化。覆蓋城鄉(xiāng)指:職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三網(wǎng)并行，擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋面，讓更多的人參與醫(yī)保。整合城鄉(xiāng)指:打破二元格局的交叉與重疊。城鄉(xiāng)二元制度的設(shè)計(jì)與安排呈現(xiàn)“碎片式”與“打補(bǔ)丁”格局［2］，要做到二元統(tǒng)一必須要去補(bǔ)丁、去碎片。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)指:三網(wǎng)變兩網(wǎng)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行合并，讓這兩類醫(yī)保人群一體化，并做到與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素相脫離;城鄉(xiāng)一體化指:兩網(wǎng)并一網(wǎng)，真正做到公平公正，最終達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化。

2．2 統(tǒng)一管理 (1)統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)信息管理。實(shí)行城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，覆蓋面很廣。參保人數(shù)數(shù)億之多，因而需要建立高效完善的信息化管理系統(tǒng)予以支撐。在信息系統(tǒng)中要從“高起點(diǎn)，高平臺(tái)”的環(huán)節(jié)上實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)隨時(shí)交換，資源共享［3］。將醫(yī)保人員的資料信息集中起來(lái)，納入一個(gè)信息系統(tǒng)，消除重復(fù)率。城鄉(xiāng)居民持醫(yī)保卡通過(guò)身份證號(hào)辦理住院及門診結(jié)算手續(xù)，避免經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院重復(fù)建設(shè)［4］。(2)統(tǒng)一用藥目錄和診療目錄。三種保險(xiǎn)制度的用藥與診療目錄的不一致，必然會(huì)給患者帶來(lái)報(bào)銷差別的攀比心理，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，導(dǎo)致差距的擴(kuò)大化。(3)統(tǒng)一行政管理。現(xiàn)行制度管理部門分立，成本較高，十八大后國(guó)家機(jī)構(gòu)改革方案已明確將三項(xiàng)制度交由同一個(gè)部門管理，將改變多方指揮造成被管理人員的暈眩，兩頭忙，兩頭不討好的現(xiàn)象，大大減緩城鄉(xiāng)一體化的建設(shè)。

2．3 優(yōu)化財(cái)政和保障政策 二元的社會(huì)保障體系造成了農(nóng)村社會(huì)保障制度建設(shè)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，擴(kuò)大了城鄉(xiāng)收入差距，不利于社會(huì)公平，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平不同造成待遇懸殊、公平缺失［5］。國(guó)家和社會(huì)保障部門要盡力縮小三種保險(xiǎn)模式資金的不平衡。加大財(cái)政補(bǔ)助，國(guó)家增加醫(yī)療保障支出在財(cái)政支出中的比重，尤其是增加對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的投入，縮小報(bào)銷差距，從保險(xiǎn)政策上為縮小貧富差距做貢獻(xiàn)。特別是增加城鄉(xiāng)居民中低收人人群和無(wú)收人人群的醫(yī)療補(bǔ)貼比重，通過(guò)財(cái)政注入引導(dǎo)資金，提高城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，進(jìn)而形成具有穩(wěn)定財(cái)政長(zhǎng)效支持機(jī)制的醫(yī)療保障制度，使政府真正擔(dān)負(fù)起主導(dǎo)社會(huì)保障制度改革的責(zé)任，真正使黨和政府的惠民政策落到實(shí)處。社會(huì)保障部門要把重點(diǎn)放在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療上面，進(jìn)一步縮小三種保障制度的不平衡。

2．4 加大宣傳力度 提高城鄉(xiāng)居民參保意識(shí) 從中央到地方，從城市到基層，各級(jí)政府要采取多種形式，加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、實(shí)施的目的、意義和性質(zhì)進(jìn)行宣傳，對(duì)籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)講解，讓城鄉(xiāng)居民了解醫(yī)保政策的優(yōu)越性，提高參保率。

2．5 健全監(jiān)管機(jī)制 (1)堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理組織、參保者和醫(yī)療單位三方制約機(jī)制，實(shí)行管辦分離，規(guī)范運(yùn)作，監(jiān)管到位，發(fā)揮醫(yī)保辦職責(zé)。(2)切實(shí)履行組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)等工作。(3)加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，按規(guī)定落實(shí)人員編制、工作經(jīng)費(fèi)和改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦公條件，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格和收費(fèi)許可項(xiàng)目，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。引導(dǎo)參合居民就近就醫(yī)，提高門診使用率。(4)完善基金監(jiān)管機(jī)制，制訂監(jiān)管制度，形成定期審計(jì)監(jiān)督制度，確?；疬\(yùn)作規(guī)范、透明和高效。保證制度的公平公正［6］。

1 孫開(kāi)，董黎明．我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化研究［J］．財(cái)政研究，2011，11:47 －51．

2 王保真，陳蓓．淺談多層次醫(yī)療保障體系的發(fā)展趨勢(shì)［J］．中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2008，1:30 －34．

3 周愛(ài)萍．建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)的思考［J］．中國(guó)衛(wèi)生前沿，2009，4(6):138 －139．

4 劉鳳群，楊長(zhǎng)瓊，張璐．城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的實(shí)踐與發(fā)展前景［J］．西南軍醫(yī)，2012，9:776 －777．

5 仇雨臨，郝佳，龔文君．統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的模式與思考［J］．湖北大學(xué)學(xué)報(bào):哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2010，37(2):104 －109．

6 萬(wàn)忠玉，萬(wàn)淑萍，王德文．城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化之思考［J］．中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，4:31 －32．