★ 汪偉 (安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院 合肥230038)

吳澄，字鑒泉，號師朗，安徽歙縣嶺南人。生活于清代康熙、乾隆年間。早年攻讀經(jīng)史，因求功名未中，遂棄舉子業(yè)而援儒習醫(yī)，精研《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》及古今醫(yī)籍。吳氏自幼穎悟，繼承家學，博覽群書，尤嗜讀《易經(jīng)》，苦心研讀醫(yī)書10余載，以一“易”理為權衡，常謂:“是集陰陽寒熱，多以易理體出?！保?］“閉戶研究者歷有年，臨證體驗者歷有年”［2］，爰合越人及宋、元、明諸名家治法，參以心得，補偏救弊，于乾隆四年著《不居集》一書，書名“不居”乃取《易經(jīng)》“化而裁之存乎変，推而行之存乎通，變動不居，周流六虛”之意。并指出:“醫(yī)之理，即《易》理也。此理浩渺難窮，淵深莫究，惟《易》有以發(fā)之，而醫(yī)則尤宜明之?！保?］全書分為上、下兩集，上集30卷博采歷代名醫(yī)“虛損”之精華，下集20卷首創(chuàng)“外感亦可致虛”之論，補先賢之闕，從而完善了虛損一門。學生不揣淺陋，茲略加鉤輯，簡述如次。

1 外損致虛理論形成背景

《不居集》成書于清乾隆四年。當時不少醫(yī)家相習成風，不究醫(yī)理，盲從前人，治療虛損，“不主于滋則主于補，不主于補則主于滋，不求其端，不訊其末，唯滋補是務”［3］450，以致形成“前醫(yī)者倡之，后醫(yī)者和之，病者喜之，旁人附之”［3］450的不良醫(yī)風。吳氏深感“治虛損者少，做虛損者多，死于病者寡，死于藥者眾，目擊心傷，安能默默”［3］，為了扭轉(zhuǎn)當時醫(yī)療之風，吳氏乃著成《不居集》。本書一方面總結了歷代醫(yī)家治虛之法，另一方面闡明虛損一證，不獨內(nèi)傷，外感亦可致虛。

2 外損的概念

“外損一證，即六淫中之類虛損者”［3］77，六淫、痰郁、食積、亡血、酒傷、蟲毒等外因所傷，日久不愈，耗傷正氣所導致的一類虛損疾病，皆歸于外損，其中又以“風勞”為常見。即謂“纏綿日久，漸及內(nèi)傷，變成外損”［3］77。吳氏認為“勞者，勞倦內(nèi)傷，妄勞心力，謂之勞。虛者，精神不足，氣血空虛，謂之虛。怯者，不能任勞。損者，五臟虧損”［3］6，此乃虛勞內(nèi)損;“感寒則損陽，自上而下，一損于肺則皮聚毛落，二損于心則血脈不榮，三損于胃則飲食不為肌膚。感熱則損陰，自下而上，一損于腎則骨痿不起，二損于肝則筋緩不收，三損于脾則飲食不能消化”［3］7，此乃外邪致?lián)p。外損與內(nèi)損的主要區(qū)別在于外邪，外損是外邪類內(nèi)傷。

3 外損的病因病機

“六淫為病，實因于天;外損為言，實因于人”［3］77，吳氏認為外損一證不能單純歸結于外感因素，外感四時六淫之邪，并非一定成外損，成損的關鍵因素在于人體正氣的盛衰。六淫、癘氣等外邪侵襲人體，或素體自虛，或邪氣耗氣傷血，或失治誤治，或?qū)Ｓ米萄a，使正氣虧虛，漸致虛損。總的來說，外損之病機關鍵是“頻感外邪，消耗氣血”［3］89。其具體病機主要分為兩類，一為“有即病而無陽”，二為“因循而變外損者”。具體情形為:

體虛之人，感寒而妄用汗、吐、下三法，致使人之正氣進一步虧虛，最終導致外損。

元氣中餒，無力驅(qū)邪外出，使得元氣漸耗，必成外損。

真元不足之人，用藥太過，重傷元氣，亦必成外損。

感受時行疫癘，移氣相雜，治療失當，妄用降、補、和諸法，致使氣血耗傷，終成外損。

證系外感，醫(yī)者辨證不清，誤用滋補，引邪陷內(nèi)，邪氣入里化熱生風，傷及正氣，漸致外損。

不慎房勞，起居無常，飲食不節(jié)，復感外邪，邪氣由表入里，頻傷正氣，終致正氣虛損而成外損病證。

總之，六淫、疫癘等外來之邪是外損的病因，外感病之所以成為“外損”，其病機責于“頻感外邪，消耗氣血”，即外邪侵襲、頻傷正氣與正氣先虛后損兩個方面，最終形成外損病證。此外，吳氏還指出，感寒則損陽，自上而下，從肺損至胃;感熱則損陰，自下而上，從腎損至脾，故治療外損病的中軸在于調(diào)理脾胃。

4 外損的治則治法

吳澄指出，今時之人不似古人淳樸謹愿，今時之人“以酒為漿，以妄為常，醉以入房，欲竭其精，耗散其真”，常在未病之前已有內(nèi)傷虛損根底，若感受外邪，則既有外感又有內(nèi)傷。此時用藥“偏于散者，則外邪不出，而元氣反先受傷;偏于補者，則正氣不能遂復，而邪反陷入，攻之不可，補之不可”［3］80，介于此進退維谷之境地，吳氏在研究前賢虛損理論基礎上，根據(jù)自己的臨床心得，創(chuàng)解托、補托二法，且明確提出“此治虛勞而兼外感，或外感而兼虛勞，為有外邪而設，非補虛治損之正方也，惟挾外感，不任疏散者，此二法最妙”。對于純虛勞而無外邪侵襲者，萬不可用。因為“柴、葛之性能升能散，走肌達表，雖能托邪，然大泄營氣，走散真陰”［3］81。

4.1 解托法

此法用于素體本虛，內(nèi)傷輕而外感重者，即疾病前期。此時邪氣初入，正氣未大虛。吳氏認為此法以祛邪為主，輔以扶正，可使“元氣一旺，則輕輕和解，外邪必漸漸托出，不爭而自退矣”［3］83。為此，吳氏創(chuàng)制解托六方:柴陳解托湯、柴芩解托湯、和中解托湯、清里解托湯、葛根解托湯、升柴拔陷湯?？v觀此六方，選藥均以柴、葛為主，透邪外達。吳氏對此二味有獨特見解:“妙用葛根，葛根味辛性涼……涼而能解……辛而能潤，其用與柴胡互有短長，柴胡妙于升，能拔陷……干葛妙于橫行，能托里”［3］85。然隨證加減，治療外損之各種見證。柴陳解托湯主治外感時癘，寒熱往來，寒重熱輕，有似虛勞寒熱者;柴芩解托湯主治外感時癘，寒熱往來，熱重寒輕，有似虛勞寒熱者;和中解托湯主治手足厥冷，惡寒淅瀝，肢節(jié)酸疼，有似陽微者;清里解托湯主治煩熱蒸蒸，躁悶喘渴，有似陽虛內(nèi)熱者;葛根解托湯主治正氣虛，客邪外逼，有似虛勞各證;升柴拔陷湯主治外感客邪，晝輕夜重，有似陰虛者。

4.2 補托法

此法用于“邪實正虛之人，專事和解，邪不聽命”［3］86，即病證后期，邪陷于內(nèi)，膠固難出，正氣虧憊者。吳氏認為此法應以培補元氣為主，“惟是堅我墻垣，固我城廓，戟我人民，攻彼賊寇，或縱或擒，由我操柄”［3］86，扶正之中須“開一面之網(wǎng)”，使邪有出路，方可“國泰民安，邦寧本固”［3］86。故吳氏自擬補托七方:益營內(nèi)托散、助衛(wèi)內(nèi)托散、雙補內(nèi)托散、寧志內(nèi)托散、補真內(nèi)托散、寧神內(nèi)托散、理勞神功散。陰虛不足之外損者，治以益營散;陽虛不足不能托邪外出者，治以助衛(wèi)散;陰陽兩虛之外損者，治以雙補散;外損之內(nèi)傷情志，憂思抑郁，矜持恐怖，神情不暢，意興不揚者，治以寧志散;房勞過度，耗散元真，外夾實邪者，治以補真散;食少事煩，勞心過度，兼感外邪，寒熱交作者，治以寧神散;傷筋動骨，勞苦過度，損氣耗血，而邪有不能外出者，治以理勞神功散。

縱觀解托、補托二法，從其選藥制方，不難看出:外以柴葛之升散，內(nèi)以補藥之挾托，補益不戀邪，祛邪不傷正。無論以“解”為主，還是以“補”為主，均體現(xiàn)出吳氏散邪而不傷正氣、補虛而不礙中土、重視正氣、重補脾胃的治損原則，處處體現(xiàn)了吳氏以正氣沖和、中州安寧的治病宗旨［4］。

5 結語

吳澄在繼承前人治虛理論的基礎上有所發(fā)展，提出了“外損致虛”說。吳氏擺脫桎梏，立足臨床，認為虛損一證，不單內(nèi)傷，外感亦可致?lián)p。外損致虛理論不僅在中醫(yī)治虛理論中獨樹一幟，而且在臨床辨證施治上極具特色。同時，吳氏在治療上主張溯源及流，辨證詳明，深究根本，并為外損的治療提出解托、補托二法，擴展了中醫(yī)學臨床治療虛損的思路。即使在今天，“外損致虛”理論在中醫(yī)診法、治則、方藥等方面仍具有重要的指導意義。總之，此學說發(fā)前人所未發(fā)，其嘉惠后學，實非淺鮮!

［1］吳澄.不居集·上集·卷之首［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002.

［2］吳澄.不居集·愚叔煒序［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:4.

［3］吳澄.不居集［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002.

［4］張秀芳，李凈.論吳澄《不居集》之學術貢獻［J］.西部中醫(yī)藥，2011，24(11):5 －7.