葉 蘋

病案是對(duì)患者在醫(yī)院診療活動(dòng)中所有醫(yī)療文書資料收集整理后形成的醫(yī)療檔案。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和法律制度的不斷完善，病案不僅為醫(yī)、教、研、預(yù)防保健等提供寶貴的資料，而且也在醫(yī)院管理、保險(xiǎn)理賠、司法取證等方面，起著不可或缺的作用。因此，重視加強(qiáng)病案管理工作，具有十分重要的意義。

1 病案管理工作的現(xiàn)狀

1．1 病案管理工作不受重視 觀念落后 目前，一些醫(yī)院還存在著“輕病案，重效益”現(xiàn)象，認(rèn)為病案工作無足輕重，病案管理僅僅是對(duì)病案資料的回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等工作，與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和發(fā)展關(guān)系不大，忽視了病案在醫(yī)、教、研及社會(huì)利用方面的作用，特別是2002年4月1日起我國正式實(shí)施醫(yī)療糾紛訴訟舉證責(zé)任倒置的規(guī)定后，病案的醫(yī)學(xué)證據(jù)作用凸顯出來，但由于在實(shí)際工作中，病案管理仍存在一些問題和缺陷，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，就有可能導(dǎo)致敗訴，給醫(yī)院造成極大的經(jīng)濟(jì)損失［1］。

1．2 醫(yī)生的病案質(zhì)量意識(shí)薄弱 由于認(rèn)識(shí)不夠，部分醫(yī)務(wù)人員覺得病案質(zhì)量高低不會(huì)對(duì)病人帶來直接影響和損害，在診療活動(dòng)中的特殊檢查、治療同意書未能及時(shí)簽名，會(huì)診結(jié)果無記錄，搶救記錄未能及時(shí)完善等都為醫(yī)療糾紛埋下了隱患;對(duì)于外傷患者的病史記錄不清，既影響了編碼的準(zhǔn)確性，又有可能造成患者、醫(yī)保和保險(xiǎn)理賠三方的矛盾，甚至出現(xiàn)詐保行為。病案質(zhì)量的低下不僅容易引起醫(yī)療糾紛，還影響了病案統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性和完整性。特別是病案首頁的完善對(duì)于病案信息的收集尤為重要，是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作原始資料的來源。

1．3 病案管理專業(yè)人才缺乏 素質(zhì)不高 由于我院的病案管理人員多是從護(hù)理崗位、其它科室改行而來，既未受過專業(yè)培訓(xùn)，也缺乏應(yīng)有的醫(yī)學(xué)知識(shí)，外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)也較少，導(dǎo)致了病案管理人員的綜合素質(zhì)不高。主要采用以老帶新的方式，在工作中邊學(xué)邊用，需要很長(zhǎng)時(shí)間的摸索才能適應(yīng)病案工作。病案管理僅限于“看管”病案，而缺少對(duì)病案信息的開發(fā)利用。病案工作能力的低下，在一定的程度上阻礙了病案管理工作的發(fā)展，也影響了醫(yī)院的綜合管理。

1．4 病案室硬件投入不足 信息化程度不高 一方面由于病案庫房嚴(yán)重不足，存放病案的密集架高度過高，使密集架負(fù)荷過重，不僅需要經(jīng)常維修，而且使用起來較為不便，不利于病案的調(diào)閱。由于空間有限，給病案的妥善保管與安全存放也增加了難度。另一方面，病案信息化程度不高。雖然醫(yī)院的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)全面覆蓋，但信息使用僅限于各個(gè)單位的單項(xiàng)管理，軟件的開發(fā)還處在替代手工階段，數(shù)據(jù)資源不能共享，就無法實(shí)現(xiàn)病案資料的交叉檢索與收集，病案管理的信息化沒有得到充分的體現(xiàn)。

2 對(duì)策

2．1 重視病案管理 促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展 任何一項(xiàng)工作的開展與領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是分不開的。院長(zhǎng)要把病案工作納入各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的議事日程，強(qiáng)調(diào)病案管理的重要性，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、江蘇省《病歷書寫規(guī)范》等法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，促進(jìn)病案質(zhì)量的提高［2］。同時(shí)要引進(jìn)人才、投入資金，推進(jìn)病案管理工作的開展，充分發(fā)揮病案的利用價(jià)值，為醫(yī)院發(fā)展和各級(jí)需求提供服務(wù)。

2．2 抓住源頭 提高病歷質(zhì)量 病歷是診療行為過程的客觀記錄和具體再現(xiàn)，是病案的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。規(guī)范病案管理必須從源頭抓起，著力抓好病歷質(zhì)量管理。一是抓崗前培訓(xùn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。對(duì)新來的進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師及新分配的畢業(yè)生要組織《病歷書寫規(guī)范》的培訓(xùn)，不斷進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高病歷書寫質(zhì)量。同時(shí)，對(duì)在職醫(yī)務(wù)人員也要定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專家有針對(duì)性地舉辦病案質(zhì)量專題講座。以此提高全體醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量意識(shí)，掌握病歷書寫規(guī)范和病案內(nèi)涵質(zhì)量的技巧，避免因病案書寫不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)療糾紛［3］。二是建立三級(jí)病歷質(zhì)量控制體系。一級(jí)質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)組成，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量檢查。二級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院行政部門相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等每日進(jìn)行抽查評(píng)定。三級(jí)質(zhì)控由病案室專職質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷檢查。對(duì)病歷檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋并限期整改。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制:病案質(zhì)量高的給予肯定和獎(jiǎng)勵(lì)，病案質(zhì)量差的予以一定的經(jīng)濟(jì)處罰。同時(shí)，病案質(zhì)量的高低要與科室考評(píng)掛鉤。通過約束與激勵(lì)措施，推進(jìn)病案質(zhì)量的規(guī)范提高。

2．3 組織學(xué)習(xí) 增強(qiáng)病案管理人員的綜合素質(zhì)病案管理最終目的是提供和利用，其價(jià)值是通過服務(wù)來實(shí)現(xiàn)。一是提高服務(wù)能力。通過專業(yè)培訓(xùn)、繼續(xù)教育、進(jìn)修等多渠道的學(xué)習(xí)途徑來強(qiáng)化病案管理人員的專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的交流與溝通，做好病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提高計(jì)算機(jī)技術(shù)的操作水平，使病案統(tǒng)計(jì)工作做到真實(shí)性、及時(shí)性、完整性。通過專業(yè)知識(shí)水平和操作技術(shù)水平的提高，更好地挖掘有價(jià)值的病案資料，為利用者方便快捷地找到所需要的病案信息，使病案工作有質(zhì)的飛躍和拓展。并且要組織病案管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格依照法律法規(guī)要求實(shí)施病案監(jiān)管，確保病案在服務(wù)于醫(yī)、教、研、司法鑒定等領(lǐng)域中成為真實(shí)有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)注意保護(hù)患者的隱私［4］。二是樹立服務(wù)意識(shí)。病案工作是一項(xiàng)繁瑣、細(xì)致、枯燥的工作。病案管理人員是否熱愛本職工作，有沒有服務(wù)意識(shí)，直接關(guān)系到服務(wù)質(zhì)量。因此，要加強(qiáng)宣傳教育，引導(dǎo)病案人員充分認(rèn)識(shí)病案管理工作的作用和意義，從而愛崗敬業(yè)，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)，依據(jù)病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，熱情耐心地做好服務(wù)工作，發(fā)揮其在醫(yī)院管理、服務(wù)民生、構(gòu)建和諧社會(huì)中的作用。

2．4 改善環(huán)境 提升管理水平 病案管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，離不開硬件建設(shè)的支撐，醫(yī)院要加大投入，改善病案保管環(huán)境。目前，針對(duì)我院病案逐年增加的新情況，本著有利于病案的長(zhǎng)期保存和方便利用的原則，對(duì)庫房進(jìn)行了改造和重新規(guī)劃，擴(kuò)大了庫房面積。同時(shí)優(yōu)化病案管理手段，加快醫(yī)院的信息化建設(shè)，實(shí)行信息資源共享，將傳統(tǒng)手工操作轉(zhuǎn)向現(xiàn)代化技術(shù)管理，將傳統(tǒng)的收編轉(zhuǎn)向信息資源的開發(fā)利用，以充分發(fā)揮病案的使用價(jià)值。

1 劉愛民，馬家潤(rùn)，魯楊，等．病案信息學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:370 －381．

2 單學(xué)俊，李京梅．加強(qiáng)病案的科學(xué)化管理［J］．中國病案，2010，11(7):17－18．

3 詹光友，王坤，張峰．醫(yī)療糾紛中的病案質(zhì)量因素［J］．中國病案，2010，11(7):20 －21．

4 符慶丹．病案完整和保密的重要性［J］．中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2010，17(4):358－359．