寧俊容，曹祖順，朱碧輝，張勇軍 (四川省資中縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 資中 641200)

上消化道異物在消化內(nèi)科是常見的急癥，使用內(nèi)鏡治療已經(jīng)逐漸成為消化道異物首選的治療方法，能夠減少消化道異物而導(dǎo)致的并發(fā)癥?，F(xiàn)將我院進行上消化道異物患者的臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010年8月～2012年8月來自我院的173例上消化道異物患者為研究對象，其中男89例，女84例，年齡3～81歲;咽部異物27例，食道上段84例，中段49例，下段4例，胃內(nèi)異物7例，十二指腸2例;異物吞入至就診時間3 h～10 d不等，平均8.5 h，所有病例均有明顯吞服異物病史，咽部異物以魚刺為主，食道和胃內(nèi)異物種類因年齡不同而有差別，兒童以硬幣、曲別針、紐扣、棗仁等常見;成人無意吞入者以骨性異物多見;有意吞入者多為犯罪在押人員，以金屬片、玻璃片、鑰匙、重金屬首飾為主;老年人則以魚刺、假牙以及食物團塊多見。

1.2 器械:我院有活檢鉗、異物鉗、鼠齒鉗、扁平鉗、鱷魚鉗、五爪鉗、圈套器、網(wǎng)籃電子胃鏡(日本奧林巴斯電子胃鏡V－70，潘乃克斯胃鏡i－5000)。

1.3 術(shù)前麻醉:對患者常規(guī)應(yīng)用利多卡因進行咽部麻醉，但如咽部出現(xiàn)過度緊張則給予安定10 mg和654～210 mg肌內(nèi)注射，以達(dá)到緩解痙攣、鎮(zhèn)靜的效果，部分空腹和精神異常者給予靜脈麻醉。

1.4 操作方法:對患者異物吞入的時間、種類、數(shù)量、形狀等情況了解分析，依據(jù)常規(guī)的手術(shù)要求予以胃鏡檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異物時則需停止進鏡，并觀察異物的形狀和特點，在操作時盡量的保持視野的清晰，根據(jù)異物的大小、形狀和性質(zhì)來選取檢鉗、異物鉗、鼠齒鉗、鱷魚鉗、五爪鉗、圈套器、網(wǎng)籃等合適的器械進行抓取，將其套住之后至內(nèi)鏡先端部與連同胃鏡緩慢退出。對于兒童以及不配合病史詢問的患者應(yīng)該重視手術(shù)前的觀察，根據(jù)患者的情況采用清醒操作或者丙泊酚靜脈麻醉，在麻醉時需要經(jīng)驗豐富的麻醉師配備呼吸機、氣管插管等搶救措施。咽部異物時，醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)檢查咽隱窩、會厭、扁桃體等部位的細(xì)小魚刺，準(zhǔn)確快速夾出異物，囑患者盡量配合醫(yī)師，避免頻繁惡心及吞咽，以防異物誤入氣管。吞食尖銳異物如魚刺、雞鴨骨、豬骨各種骨形異物，玻璃等形狀為尖型的異物，取出異物時，試探清楚異物進入消化道的軌跡，找到較為松動的一端，將其尖端向下，使長軸同患者食管長軸盡量平行，再應(yīng)用鼠齒鉗和活檢鉗予以夾牢，同時隨著胃鏡緩慢的退出，如到達(dá)患者的咽部時，則需囑患者頭部盡量后仰，方便將異物順利取出。如果異物邊緣比較銳利，則需選擇外套管先將其套牢，之后緩慢退出。醫(yī)師在操作前要利用所掌握的資料，盡可能了解異物進入消化道的過程和可能的軌跡。具體操作中，看清異物停留的具體位置、估計銳利端刺入管壁的深度、分析異物停留位置的周邊結(jié)構(gòu)等，避免加大異物刺入管壁的深度。異物取出后，應(yīng)該再次進鏡觀察有可能發(fā)生的損傷和損傷程度、觀察有無殘留異物和是否存在其他病變?nèi)绨┬元M窄等，如果發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)根據(jù)具體情況進行必要的止血和創(chuàng)口的修復(fù)，必要時住院治療。

2 結(jié)果

166例患者成功，成功率為95.9%，無大出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。大部分患者手術(shù)后觀察30 min后沒有異常離院。1例食管異物的患者，胃鏡把異物取出后發(fā)現(xiàn)食管壁損傷較嚴(yán)重，CT胸部無異常，住院禁食和抗感染等治療保守治療1周后，患者復(fù)查胃鏡食道恢復(fù)正常出院。

3 討論

內(nèi)鏡下治療上消化道異物已經(jīng)在臨床上廣泛的展開，早期及時的處理能夠減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。在對異物的類型了解之后才能取決是否使用內(nèi)鏡介入治療。在手術(shù)前應(yīng)該詳細(xì)地詢問病史，積極進行X線檢查。消化道異物常見于兒童，但是由于兒童不能夠準(zhǔn)確地描述病史，所以檢查就更加重要。臨床醫(yī)師應(yīng)該仔細(xì)觀察，進行必要的檢查，這樣能夠?qū)ο喇愇锛霸缭\斷，杜絕并發(fā)癥。對于多發(fā)金屬異物的患者手術(shù)后行X線檢查能夠?qū)Ξ愇锸欠袢〕鲞M行明確，避免造成遺漏［1－2］。在內(nèi)鏡下取異物要求操作精度較高，要使視野充分暴露，能夠提高手術(shù)的成功率。在操作中使用器械輔助操作要保護好消化道黏膜。操作中應(yīng)該詳細(xì)觀察異物和周圍黏膜的關(guān)系，注意異物嵌入黏膜的深度和黏膜損傷的情況，如果異物嵌入較深，而且滯留的時間過長應(yīng)該注意取出異物之后出現(xiàn)消化道穿孔，應(yīng)該注意無癥狀穿孔。如果食管的中上段的尖銳異物嵌入的較深，應(yīng)該可疑為穿孔，先進性胸部的CT檢查，了解異物和周圍臟器和血管的關(guān)系。

總之，胃鏡取上消化道是安全可行的，在確保不出現(xiàn)大出血和穿孔的前提下取出異物，故術(shù)前選擇好適應(yīng)證，術(shù)中根據(jù)不同的異物，選擇不同的方法及配件是成功的關(guān)鍵。

［1］ Kong QY，Zeng XZ，Li ZS.Guide to American foreign bodies in digeslive tract［J］.Chin JDig Endosc，2009，2I(I):69.

［2］ 孔慶印，曾憲忠，李兆申.美國消化道異物處理指南［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，21(1):69.