龔 偉 (江蘇省常熟市沙家浜衛(wèi)生院內(nèi)科，江蘇 常熟 215559)

結(jié)核性胸膜炎在臨床上較為常見(jiàn)，早期進(jìn)行抗結(jié)核治療時(shí)，臨床效果較好，基本可以痊愈，但仍有少數(shù)患者在胸水吸收后，胸腔內(nèi)見(jiàn)到腫塊或者結(jié)節(jié)性陰影，繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)科治療時(shí)效果多不理想［1］。我院選擇2008年3月～2012年7月間進(jìn)行診治的結(jié)核性包裹性胸膜炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院選擇2008年3月～2012年7月間進(jìn)行診治的結(jié)核性包裹性胸膜炎患者，其中男15例，女8例;年齡25～66歲，其中5例患者年齡在60歲以上，11例患者年齡41～60歲，其余的7例患者年齡25～40歲。在23例胸膜炎滲出階段的患者中，有18例患者咳嗽，14例患者發(fā)熱，12例患者胸痛，11例患者胸悶氣急，9例患者盜汗，10例患者納差乏力。有1例患者有少量胸腔積液，18例患者為中等量胸腔積液，4例患者為大量胸腔積液;所有患者進(jìn)行痰菌檢查均為陰性，12例患者結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)為強(qiáng)陽(yáng)性，8例為陽(yáng)性，3例為陰性;21例患者血沉加快。所有患者入院治療的時(shí)間為發(fā)病后的7～21 d，平均為14 d。22例患者進(jìn)行了胸腔閉式引流，少量胸腔積液的1例患者未進(jìn)行抽液。所有抽出液體的患者均為滲出液，19例為黃色，3例為血性［2］。所有患者對(duì)胸水進(jìn)行處理后進(jìn)行了CT檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)或者腫塊。

1.2 治療方法:對(duì)所選患者進(jìn)行抗結(jié)核治療，強(qiáng)化治療時(shí)間為2個(gè)月，鞏固治療時(shí)間為4個(gè)月。強(qiáng)化期治療選用的藥物有:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺。鞏固期治療選用的藥物有:異煙肼、利福平(2HRZ/4HR)，在治療早期同時(shí)加用30 mg/L的潑尼松，加用時(shí)間為4～6周［3］。一般患者胸水在治療后的10～43 d消失，平均為14 d。在進(jìn)行治療的過(guò)程中，每隔20～30天對(duì)患者行胸腔B超或者肝功能檢查，胸片每月照一次即可。有6例患者在用藥過(guò)程中出現(xiàn)了藥物過(guò)敏或者明顯的肝臟損害而被迫停藥，改為保守治療。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn):胸部X線表現(xiàn):塊狀或者結(jié)節(jié)狀的高密度陰影，有13例位于胸部右側(cè)，10例位于胸部左側(cè)。有3例患者病變部位位于上部，6例位于中部，14例位于下部。胸部CT表現(xiàn):有4例患者病灶直徑不到2 cm，18例患者病灶在2～3 cm之間，1例患者病灶大于3 cm。3例患者胸壁上有結(jié)節(jié)樣隆起，14例結(jié)節(jié)和胸壁項(xiàng)鏈，呈現(xiàn)為寬基底，還有6例患者為肺內(nèi)病灶呈球形，接近肺的表面。

2 結(jié)果

余下的14例未手術(shù)的患者繼續(xù)按原方案進(jìn)行抗結(jié)核治療，在治療后的20～35 d病灶有所縮小，片狀影像開(kāi)始變淡，11例患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院在CT引導(dǎo)下行病灶清除術(shù)。對(duì)接受治療的患者進(jìn)行隨訪，12例患者已痊愈，剩余患者留有高密度索條狀陰影。

3 討論

有學(xué)者研究表明，患者年齡不足20歲，經(jīng)過(guò)檢查診斷為此病的時(shí)間在1個(gè)月以上，抽出的胸水中有核細(xì)胞數(shù)量在2.0×10/L時(shí)為膿性液體，一般情況下，胸液比重大于1.035，胸液蛋白大于40 g/L，每周抽胸水次數(shù)不到1.02次者，比較容易發(fā)生包裹性胸膜炎［4］。患者是否發(fā)生結(jié)核性包裹性胸膜炎與其性別以及是否應(yīng)用激素類藥物無(wú)關(guān)。

胸膜結(jié)核球主要發(fā)生在胸膜，呈腫塊樣或者結(jié)節(jié)樣病灶，也可見(jiàn)于壁層胸膜和臟層胸膜之間，一般都是在有滲出性胸膜炎的病史后才發(fā)現(xiàn)有胸膜結(jié)核球存在。有些學(xué)者研究指出出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因主要是，滲出性胸膜炎在吸收過(guò)程中部分結(jié)核組織被濃縮，進(jìn)而出現(xiàn)了由纖維組織包裹的干酪樣團(tuán)塊，也就是所說(shuō)的結(jié)核瘤，筆者對(duì)所選患者的研究結(jié)果和報(bào)道基本一致［5］。這組患者均有明確的胸膜炎病史，新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病灶在胸膜炎的同側(cè)，進(jìn)行抗結(jié)核治療后胸水吸收的效果較好，23例患者中有5例患者進(jìn)行了手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)圓形陰影在肺組織之外的壁層胸膜內(nèi)，經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)為干酪性病變或者結(jié)核性肉芽腫，確定為結(jié)合球。

對(duì)于有結(jié)核性胸膜炎的患者，在出現(xiàn)如下情況時(shí)仍要考慮為結(jié)核球的可能，對(duì)其進(jìn)行抗結(jié)核治療。①影像上表現(xiàn)為包裹性癥狀或者腫塊時(shí)臨床癥狀不明顯，未見(jiàn)胸水明顯增多;②患者曾經(jīng)患過(guò)結(jié)核性胸膜炎，而且經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療，臨床效果較為顯著，早期治療時(shí)胸水吸收明顯;③結(jié)核球?qū)υ谠冀Y(jié)核性胸膜炎的一側(cè)出現(xiàn)，多在強(qiáng)化治療期出現(xiàn);④在進(jìn)行CT檢查前，多表現(xiàn)為低密度軟組織陰影，進(jìn)行增強(qiáng)掃描時(shí)，未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，病灶和肺表面接近。

運(yùn)用內(nèi)科治療包裹性腫塊或者積液的效果不理想，大部分患者吸收較為緩慢，進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)后腫塊內(nèi)還是存在肉芽組織或者干酪樣組織。如果長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)科治療效果不理想，可以改為手術(shù)治療，選用微創(chuàng)的手術(shù)治療，效果較為理想。結(jié)核性包裹性胸膜炎的預(yù)后一般相對(duì)較好，如果病灶范圍不足3 cm，經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療，病灶比較穩(wěn)定，很少出現(xiàn)結(jié)合中毒癥狀，所以臨床醫(yī)生要嚴(yán)格掌握其手術(shù)指征。

［1］?；蹫?，魏瑞峰，朱香麗.包裹性結(jié)核性胸膜炎的臨床治療探討［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，31(3):31.

［2］陳小可，周一平，彭蕻琳，等.尿激酶胸腔內(nèi)注入后當(dāng)次抽液治療結(jié)核性包裹性胸腔積液［J］.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2009，9(7):1317.

［3］程一鋒，周月明，吳小明.尿激酶胸腔內(nèi)注射預(yù)防結(jié)核性胸膜炎胸膜增厚23例分析［J］.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，19(2):90.

［4］錢海紅，趙建清.胸水腺苷脫氨酶檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷意義［J］.河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，23(1):28.

［5］陳年楷.中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液治療結(jié)核性胸膜炎24 例療效觀察［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，12(2):101.