王志剛 (江蘇省海門市人民醫(yī)院CT室，江蘇 海門 226100)

原發(fā)性膽囊癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，其起病隱匿，早期與膽囊其他病變引起癥狀相似，不易區(qū)別。螺旋CT廣泛應(yīng)用，不僅能夠及時發(fā)現(xiàn)和顯示病變，還能確定病變外侵范圍及轉(zhuǎn)移情況，對臨床術(shù)前分期、制訂治療方案及判斷預(yù)后起重要作用。筆者搜集13例經(jīng)病理證實(shí)原發(fā)性膽囊癌資料進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步提高膽囊癌的CT診斷及分期的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組13例病例中，男4例，女9例，年齡46～78歲，平均63歲，9例年齡＞60歲;臨床癥狀:右上腹部脹痛、不適8例，發(fā)熱、黃疸4例，右上腹部腫塊2例，進(jìn)行性消瘦2例，無臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)2例。

1.2 檢查方法:應(yīng)用美國GE公司Lightspeed 16層螺旋CT行上腹部平掃和螺旋CT增強(qiáng)掃描，掃描范圍從膈頂部至肝下緣水平，層厚5.0 mm，螺距為1.325∶1。檢查前均口服500～800 ml水充盈胃腸道，增強(qiáng)掃描造影劑采用碘海醇，劑量100 ml，速率為3.0 ml/s，注藥后行螺旋CT三期掃描。

2 結(jié)果

13例病例，4例表現(xiàn)為膽囊壁局限性或廣泛性不規(guī)則增厚;3例表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)規(guī)則或不規(guī)則結(jié)節(jié)影，基底部壁增厚; 6例表現(xiàn)為膽囊軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描膽囊病灶均有明顯強(qiáng)化;4例病灶侵犯肝及鄰近組織;5例顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為肝門、胰頭周圍及后腹膜結(jié)節(jié)狀輕度強(qiáng)化影;2例發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)低密度轉(zhuǎn)移灶;膽道梗阻擴(kuò)張3例;7例病灶合并膽囊結(jié)石。

3 討論

3.1 概述:膽囊癌好發(fā)女性，60歲以上發(fā)病為多見。一般認(rèn)為，膽囊癌的發(fā)生與膽囊結(jié)石所伴發(fā)慢性感染造成長期刺激有關(guān)，80%病例伴有膽結(jié)石［1］。

3.2 臨床表現(xiàn):早期臨床癥狀不顯著，常常多由伴發(fā)的膽囊結(jié)石引起。中晚期表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹痛、黃疸、發(fā)熱、進(jìn)行性消瘦，惡液質(zhì)等癥狀，半數(shù)患者右上腹可捫及腫塊。部分病例以轉(zhuǎn)移病灶引起癥狀為首發(fā)而就診發(fā)現(xiàn)膽囊癌。

3.3 病理表現(xiàn):膽囊外觀可正常，也可腫大、縮小或似急性炎性反應(yīng)。膽囊壁明顯增厚或厚薄不均。膽囊癌多發(fā)生在膽囊底部，其次為膽囊體部及頸部。病理組織類型以腺癌為多見，鱗癌少見。腺癌可分為浸潤型、黏液型和乳頭狀型3種生長方式，其中浸潤型最多見。膽囊癌易擴(kuò)散，常直接侵犯鄰近組織，也可通過門靜脈、肝動脈及淋巴途徑轉(zhuǎn)移。

3.4 CT表現(xiàn):CT圖像常把原發(fā)性膽囊癌分為膽囊壁厚型、腔內(nèi)型和腫塊型［1］。各種類型膽囊癌均有其特征性CT表現(xiàn):①膽囊壁厚型膽囊癌:表現(xiàn)為膽囊壁局限性或廣泛性不規(guī)則增厚，內(nèi)緣常不光整，增強(qiáng)后增厚膽囊壁明顯強(qiáng)化。②腔內(nèi)型膽囊癌:表現(xiàn)為乳頭狀單發(fā)或多發(fā)腔內(nèi)腫塊，基底部膽囊壁增厚，增強(qiáng)后乳頭狀腫塊明顯強(qiáng)化。③腫塊型膽囊癌:多見于膽囊癌晚期，表現(xiàn)為膽囊腔幾近全部為腫瘤占據(jù)，形成軟組織腫塊，腫塊有明顯強(qiáng)化，與周圍肝組織界限常不清楚。

膽囊癌外侵、轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn):①膽囊癌鄰近臟器的直接侵犯:膽囊癌易于外侵、擴(kuò)散，常侵犯鄰近肝臟、肝門、胃、十二指腸及結(jié)腸肝曲等，其中以肝左內(nèi)葉及右前葉多見，CT表現(xiàn)膽囊與鄰近臟器分界不清，最常見鄰近肝實(shí)質(zhì)呈邊界不清低密度區(qū)，增強(qiáng)后受侵肝組織強(qiáng)化明顯，持續(xù)時間長，與膽囊癌強(qiáng)化方式類似。其形成機(jī)制與腫瘤組織學(xué)及膽囊解剖學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān):膽囊癌惡性程度高;膽囊壁解剖結(jié)構(gòu)缺乏黏膜下層，癌組織易穿透膽囊壁及浸潤膽囊壁，繼而侵犯膽囊周圍脂肪組織及鄰近臟器，再加上膽囊外膜結(jié)締組織與肝小葉組織相連續(xù)，因而易形成膽囊癌肝侵犯［2］。②膽囊癌血行轉(zhuǎn)移:膽囊與肝臟共有引流靜脈，易經(jīng)門靜脈及肝動脈形成肝、肺實(shí)質(zhì)單發(fā)或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。③膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:膽囊癌與毗鄰臟器淋巴互相交通，回流豐富致使易發(fā)生肝門、胰頭周圍、腹膜后及腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見，CT表現(xiàn)為局部單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀軟組織影，境界欠清，部分融合，增強(qiáng)后輕度環(huán)形強(qiáng)化多見。④膽囊癌還可沿膽囊、膽管壁浸潤、轉(zhuǎn)移。膽囊癌其他伴發(fā)CT征象:①膽囊結(jié)石:膽囊癌常并發(fā)膽囊結(jié)石、膽囊炎，20%膽囊壁可見鈣化;②肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張:多表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管軟藤狀擴(kuò)張，其與腫瘤直接侵犯膽管和或肝門、肝十二指腸淋巴結(jié)及胰頭后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽管所致;③腹水征:部分膽囊癌致門靜脈回流不暢，壓力升高，組織液回流受阻，漏入腹腔形成腹水。

膽囊癌鑒別診斷:①壁厚型膽囊癌與慢性膽囊炎鑒別:慢性膽囊炎膽囊壁常均勻一致性增厚，內(nèi)緣光整，增強(qiáng)后黏膜線光整，周圍境界清晰，無腫塊形成，無轉(zhuǎn)移征象;而壁厚型膽囊癌壁常不規(guī)則增厚，內(nèi)壁不光整，增強(qiáng)后黏膜線中斷或不顯示，膽囊壁僵硬，膽囊輪廓模糊，顯示外侵轉(zhuǎn)移征象。②與膽囊腺肌增生癥鑒別:膽囊腺肌增生癥膽囊壁局限性或廣泛性不規(guī)則增厚，與厚壁型膽囊癌相似，但其外緣光整，無膽囊壁破壞及鄰近肝實(shí)質(zhì)侵犯等外侵轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，服用膽影葡胺造影劑見典型“花環(huán)佂”易鑒別。③腔內(nèi)型膽囊癌與膽囊息肉或腺瘤鑒別:膽囊息肉和腺瘤較小，直徑常＜1 cm，邊緣光整，鄰近膽囊壁不增厚，增強(qiáng)后強(qiáng)化低于膽囊癌，無鄰近組織侵犯及轉(zhuǎn)移改變;而結(jié)節(jié)型膽囊癌結(jié)節(jié)較大，形態(tài)不規(guī)則，基底較寬，常伴局部膽囊壁不規(guī)則增厚，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，延時期仍較明顯。④膽囊癌肝侵犯與肝癌膽囊侵犯鑒別:原發(fā)性膽囊癌易侵犯肝臟，腫塊內(nèi)常伴有結(jié)石，膽管擴(kuò)張多見，增強(qiáng)后肝臟受侵病灶與膽囊癌強(qiáng)化方式一致，呈進(jìn)行性持續(xù)強(qiáng)化;原發(fā)性肝癌常有肝硬化史，較少侵犯膽囊，增強(qiáng)后呈典型“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特點(diǎn)，門脈癌栓多見。

膽囊癌診斷中注意事項:①膽囊癌合并膽囊結(jié)石、膽囊炎時，不能因滿足膽囊炎和膽囊結(jié)石診斷而忽略膽囊癌同時存在的可能性。②膽囊癌晚期膽囊腔因腫瘤占據(jù)閉塞，CT圖像不顯示正常膽囊影，在排除其他原因?qū)е履懩也伙@示時要考慮膽囊癌的可能。③膽囊癌早期及膽囊頸部病灶較小時，易于漏診、誤診，螺旋CT連續(xù)層面容積掃描、薄層再重建、多平面重建技術(shù)(MPR)及多期增強(qiáng)掃描應(yīng)用，能夠及時發(fā)現(xiàn)較小病灶，減少漏診，同時有助于膽囊癌的診斷、鑒別診斷及臨床分期。

總之，CT圖像能夠清晰顯示膽囊癌某些特征及其外侵、轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，為臨床治療及手術(shù)方案選擇提供有力依據(jù)，同時螺旋CT連續(xù)層面容積掃描、薄層再重建、多平面重建技術(shù)(MPR)及多期增強(qiáng)掃描應(yīng)用，大大提高了早期膽囊癌的發(fā)現(xiàn)和診斷。

［1］ 周康榮.腹部CT［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:74－75.

［2］ 余紅勝，沈又利，吉六舟.膽囊癌的CT診斷及誤診分析［J］.中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2011，17(1):49.