張秀顏，林紅云，羅苑嬌 (.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 500;.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州50630)

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格現(xiàn)狀分析與改革探討

張秀顏1，林紅云2，羅苑嬌1(1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120;2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州510630)

目的:探討醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的方向，提出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革建議。方法:通過(guò)分析《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》修訂的主要內(nèi)容和當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在的主要問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革進(jìn)行探討。結(jié)果:現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在問(wèn)題較多，改革勢(shì)在必行。結(jié)論:針對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的現(xiàn)狀，必須在《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》的指導(dǎo)下對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行合理改革，才能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范;現(xiàn)狀;改革

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理是醫(yī)療體制改革的一部分，由國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新《規(guī)范》)是對(duì)2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的深化和貫徹落實(shí)，是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，維護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法權(quán)益的重要措施。筆者通過(guò)分析醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的現(xiàn)狀，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革提出建議，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 新《規(guī)范》修訂的主要內(nèi)容

1.1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)一步細(xì)化:新《規(guī)范》將很多原來(lái)打包在一起的子項(xiàng)目變成獨(dú)立項(xiàng)目，目錄增至9 000多項(xiàng)，內(nèi)容更加具體和細(xì)化，描述更加詳盡，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目提供更明確的依據(jù)，讓患者對(duì)接受的服務(wù)有更為直觀的認(rèn)識(shí)。

1.2 明確規(guī)定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何形式進(jìn)行分解收費(fèi):新《規(guī)范》首次提出其列入項(xiàng)目為收取費(fèi)用的終極項(xiàng)目，各地不得以任何形式分解收費(fèi)，需合并、組合項(xiàng)目收費(fèi)的，須經(jīng)省級(jí)價(jià)格主管部門(mén)會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)按照有利于減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)的原則從嚴(yán)審批。

1.3 嚴(yán)格控制醫(yī)用耗材的收費(fèi):新《規(guī)范》明確提出盡量將一次性醫(yī)用耗材納入項(xiàng)目打包收費(fèi);嚴(yán)格控制允許向患者單獨(dú)收費(fèi)的耗材品種和數(shù)量;可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材，要同時(shí)明確相應(yīng)的具體醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目;制訂規(guī)范后的檢驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不得區(qū)分試劑和方法。

1.4 從嚴(yán)控制新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目:新《規(guī)范》正式提出不得以新設(shè)備、新試劑、新方法等名義新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，并且將新增項(xiàng)目的審核權(quán)上調(diào)到國(guó)家發(fā)改委和衛(wèi)生部。各地試行的新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目期限不超過(guò)2年，試行期結(jié)束后，經(jīng)審核沒(méi)有明文規(guī)定可繼續(xù)執(zhí)行的要停止收費(fèi)。

2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格現(xiàn)狀分析

2.1 醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格水平較低:醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格成本主要包括有形成本和無(wú)形成本［1］。無(wú)形成本是指醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)成本、技術(shù)成本及風(fēng)險(xiǎn)成本。由于沒(méi)有相應(yīng)的量化規(guī)定，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格制定過(guò)程中“重有形成本，輕技術(shù)成本”的問(wèn)題仍然普遍存在。有研究表明，現(xiàn)行的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格大多數(shù)仍低于實(shí)際成本［2］。一些較能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療項(xiàng)目，如掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理類(lèi)、診查類(lèi)、治療類(lèi)和手術(shù)類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格偏離成本。

2.2 使用設(shè)備和耗材的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平較高:檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查類(lèi)項(xiàng)目的成本構(gòu)成中，大型醫(yī)用設(shè)備折舊和材料消耗是主要部分。除了試劑、膠片等可變成本外，設(shè)備折舊和人力消耗這些固定成本會(huì)隨著服務(wù)量的增加而迅速下降，利潤(rùn)進(jìn)一步增加［3］。檢查和化驗(yàn)類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目的收入成為醫(yī)院取得補(bǔ)償?shù)闹匾緩剑嬖诓糠轴t(yī)院為獲取更高額的利潤(rùn)而誘導(dǎo)患者增加檢查和化驗(yàn)類(lèi)項(xiàng)目消費(fèi)的情況。

2.3 高值醫(yī)用耗材和藥品占醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用比例偏高:高值醫(yī)用耗材和藥品是在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目外可單獨(dú)收費(fèi)的服務(wù)內(nèi)容。多年以來(lái)，這兩項(xiàng)的收費(fèi)均采用“加成制”的運(yùn)行機(jī)制，加成的收入也彌補(bǔ)部分醫(yī)療成本。加成制的運(yùn)行機(jī)制是基數(shù)越大，利潤(rùn)空間越大，所以雖然政府在不斷調(diào)整這種收費(fèi)模式，包括降低甚至取消藥品加成率、對(duì)醫(yī)療耗材實(shí)行加成封頂?shù)?，但部分醫(yī)院為彌補(bǔ)醫(yī)療成本采用增加高值耗材和藥品使用量的現(xiàn)象并不鮮見(jiàn)。在醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)值無(wú)法體現(xiàn)的情況下，開(kāi)大處方、追求藥品和醫(yī)療耗材回扣的現(xiàn)象亦難以根除。

2.4 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整相對(duì)滯后:社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶動(dòng)了醫(yī)院人力成本的上升，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的要求也不斷提升，醫(yī)院在病房建設(shè)、新型儀器設(shè)備的投入逐年增加，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在這些醫(yī)療服務(wù)成本發(fā)生變化的時(shí)候往往不能及時(shí)調(diào)整，因而造成了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格背離成本。

2.5 不同質(zhì)量的同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格差距未能拉開(kāi):由于醫(yī)療保險(xiǎn)的全面推行，人們選擇就醫(yī)醫(yī)院的范圍擴(kuò)大，從而在醫(yī)保支付相差不大的條件下更愿意選擇到技術(shù)力量雄厚、設(shè)備環(huán)境優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院就醫(yī)，造成了大醫(yī)院超負(fù)荷，地方醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院病員不足的局面，不同級(jí)別醫(yī)生提供的同一醫(yī)療服務(wù)也大多未能以?xún)r(jià)格體現(xiàn)其差別。

3 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革探討

3.1 增加政府投入，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制:目前，我國(guó)政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入不管是絕對(duì)值還是與世界其他國(guó)家比較都屬于較低水平［4］。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹饕?，政府在理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)就應(yīng)通盤(pán)考慮如何調(diào)整和完善醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，不能把價(jià)格問(wèn)題和補(bǔ)償問(wèn)題隔離開(kāi)來(lái)。建議政府可根據(jù)財(cái)政能力增加一定數(shù)量的補(bǔ)助以補(bǔ)償部分基本醫(yī)療服務(wù)的成本，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能維持在較低的價(jià)格水平，充分體現(xiàn)醫(yī)療事業(yè)的公益性。

3.2 建立以行業(yè)指導(dǎo)價(jià)為主體的新型價(jià)格管理體系:基于當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在的價(jià)格扭曲問(wèn)題，建議從政府直接定價(jià)為主體的價(jià)格體制轉(zhuǎn)變?yōu)檎y(tǒng)一定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)、浮動(dòng)價(jià)和醫(yī)院自主定價(jià)等多種形式并存，以行業(yè)指導(dǎo)價(jià)為主體的新型價(jià)格管理體系。即非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，在允許的浮動(dòng)幅度內(nèi)根據(jù)物價(jià)和服務(wù)水平確定本單位實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格能基本反映醫(yī)療服務(wù)耗費(fèi)，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的穩(wěn)定;營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，按服務(wù)成本和市場(chǎng)供求狀況自主制訂醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

3.3 提供不同質(zhì)量服務(wù)的醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)行差別收費(fèi):政府應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和群眾醫(yī)療需求對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)院和醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)分組制定基準(zhǔn)價(jià)和浮動(dòng)幅度，適當(dāng)拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格梯度。一方面引導(dǎo)患者選擇醫(yī)院和醫(yī)師，合理分流患者，另一方面體現(xiàn)了不同設(shè)施和技術(shù)含量醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在價(jià)值。另外，要放寬非營(yíng)利性醫(yī)院提供的特需醫(yī)療服務(wù)、保健美容等項(xiàng)目的指導(dǎo)價(jià)格，以滿足不同層次患者的需求，并由市場(chǎng)來(lái)自行調(diào)節(jié)需求的變化。

3.4 加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材、藥品定價(jià)的源頭管理:醫(yī)用耗材、藥品價(jià)格虛高是造成“看病貴”的原因之一。新《規(guī)范》將嚴(yán)格控制醫(yī)用耗材的收費(fèi)，大部分的耗材將被打包收費(fèi)，意味著醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不能隨著打包在內(nèi)的耗材升價(jià)而升價(jià)。針對(duì)目前存在耗材、藥品價(jià)格虛高的問(wèn)題，政府應(yīng)對(duì)醫(yī)用耗材、藥品建立報(bào)價(jià)、核實(shí)、批準(zhǔn)、監(jiān)督四位一體的價(jià)格管理體系。價(jià)格主管部門(mén)定價(jià)必須如實(shí)核實(shí)生產(chǎn)成本，建立嚴(yán)格的成本鑒定體系，組織有關(guān)專(zhuān)家對(duì)成本資料的真實(shí)性進(jìn)行鑒定，建立成本與物價(jià)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，從源頭上控制價(jià)格虛高，形成科學(xué)合理的市場(chǎng)價(jià)格。

3.5 建立定期調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制度:政府價(jià)格主管部門(mén)應(yīng)建立健全的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本監(jiān)管制度，定期監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)成本，并以此為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作出調(diào)整。調(diào)整的方向應(yīng)控制偏高的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查的價(jià)格，逐步提高掛號(hào)診查、治療、護(hù)理、手術(shù)等技術(shù)含量高的服務(wù)價(jià)格。同時(shí)，應(yīng)加快新增技術(shù)治療項(xiàng)目的審批周期，解決患者有治療需要卻沒(méi)有相應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目的難題，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展。

4 小結(jié)

新《規(guī)范》從法律角度規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)收費(fèi)體系，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目更透明化，有利于改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)。鑒于目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在的諸多問(wèn)題，管理者應(yīng)在新《規(guī)范》的指導(dǎo)下對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體制、管理措施等進(jìn)行多方面的合理改革，才能促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的健康發(fā)展。

［1］ 張美榮.《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》執(zhí)行中存在的問(wèn)題及改革建議［J］.經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2011，29(2):185.

［2］ 徐 闊.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本與服務(wù)價(jià)格比較研究［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011，8(1):28.

［3］ 萬(wàn) 劼，吳 可，史錄文，等.公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格現(xiàn)狀與調(diào)整趨勢(shì)調(diào)查分析［J］.中國(guó)藥房，2010，21(24):2219.

［4］ WHO.2009年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)［EB/OL］.2010－03－20.

2012－06－28 編校:費(fèi)越/鄭英善］