苑悅英 (河南省濮陽市人民醫(yī)院消化科，河南 濮陽 457000)

重癥急性胰腺炎非手術治療25例臨床護理體會

苑悅英 (河南省濮陽市人民醫(yī)院消化科，河南 濮陽 457000)

目的:通過對重癥急性胰腺炎(SAP)的護理，總結經(jīng)驗，提高護理水平，降低重癥急性胰腺炎的死亡率。方法:選取25例住院患者，對其護理過程進行記錄，并分析總結。結果:本組病例中1例因并發(fā)腸麻痹壞死轉外科手術治療，其余均治愈。結論:重癥急性胰腺炎是較重的急腹癥。死亡率較高，加強對患者的觀察和護理，可以最大限度的降低患者的死亡率。

重癥急性胰腺炎;護理

重癥急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者皆有。常由于以下因素誘發(fā)并發(fā)癥:①全身血液供應發(fā)生障礙;②產(chǎn)生了各種不同類型的有害物質(zhì)，各種有害物質(zhì)隨血液循環(huán)釋放至全身各系統(tǒng)、各器官，造成多系統(tǒng)、多器官損害(MSOF)。SAP病情變化快、復雜、并發(fā)癥多。有的學者認為非手術治療和手術治療同樣是對癥和預防并發(fā)癥治療，而且手術治療病死率高，早期手術治療對壞死組織難以清除，并且增加手術后并發(fā)感染機會［1］。因此非手術治療的成功就要求及時、有效、綜合的高質(zhì)量護理?，F(xiàn)將25例重癥胰腺炎患者的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男18例，女7例:年齡15～72歲，平均48歲。病因:B超或CT檢查膽結石17例，高血脂7例，原因不明1例。入院時血、尿淀粉酶升高20例，血淀粉酶正常，尿淀粉酶升高5例。

1.2 治療方法:SAP非手術治療包括:抑制胰腺分泌;營養(yǎng)支持;防治腸道細菌移位;促進胃腸功能的恢復;改善胰腺的血液循環(huán);防止感染;預防及治療并發(fā)癥。

2 結果

本組病例中1例因并發(fā)腸麻痹壞死轉外科手術治療，其余均治愈。

3 護理

3.1 密切觀察病情:胰外器官功能不全是急性胰腺炎由輕轉重的標志。因而密切觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)并及時給予治療護理干預，可能阻止或延緩胰外器官功能不全的發(fā)生，挽救患者生命。SAP患者均24 h監(jiān)護，重點監(jiān)測神志、生命體征、呼吸功能、腎功能、指端末梢循環(huán);重癥急性胰腺炎時，肺常是最早受累的器官，急性呼吸衰竭是重癥胰腺炎的早期死亡原因之一。根據(jù)情況進行血氣分析，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。觀察尿量，定期測尿比重、尿常規(guī)及血BUN、Cr，尿量少于20 ml/h，提示有急性腎衰，尿液顏色呈金黃色往往提示有膽道梗阻;密切觀察腹部情況，了解有無腹肌緊張及疼痛程度和范圍;監(jiān)測血、尿淀粉酶結果。還必須做好用藥后的觀察。

3.2 預防體液不足:一般使用外周靜脈留置針建立兩條靜脈通路，一路用于補液、消炎、補充電解質(zhì)、靜脈營養(yǎng)等的治療。另一路用于善寧或生長抑素持續(xù)微量泵入，此兩種藥物可抑制胰腺分泌，還可以改善胰腺血液循環(huán)。重癥急性胰腺炎時最常見的是低血容量性休克，當患者出現(xiàn)神志淡漠、肢端冰冷、脈率 ＞100次/min，動脈收縮壓 ＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，是休克的早期表現(xiàn)，一旦發(fā)生休克應立即按休克護理常規(guī)處理，必要時測定中心靜脈壓。準確記錄24 h出入量，禁食期間補液量常需要＞3 000 ml/d，根據(jù)患者血壓、年齡、心肺功能調(diào)整給藥速度。一般勻速輸入，勿忽快忽慢，導致血糖忽高忽低，造成機體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定。

3.3 營養(yǎng)支持:患者在急性期內(nèi)絕對禁食、水，可靜脈輸入脂肪乳、蛋白質(zhì)、維生素，還可以輸血和血漿。禁食能使胰液分泌減少，促進胰腺恢復。待病情好轉;腹痛、腹脹明顯減輕或消失;血尿淀粉酶正常，及時給腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以增強腸道黏膜屏障，因腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應用可減少重癥急性胰腺炎感染的發(fā)生率而降低病死率［2］。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會推薦意見:SAP患者初期復蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮空場營養(yǎng)，部分患者因嚴重腸麻痹或腹部并發(fā)癥不能耐受或部分不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時，可由腸外營養(yǎng)替代或補充。剛開始腸內(nèi)營養(yǎng)時，飲食中不含脂肪和蛋白質(zhì)，如果汁、米湯、菜湯等，少食多餐，每次約100 ml。隨著試餐，可加少量蛋白質(zhì)、低脂低糖飲食，4～5餐/d?；颊呷绯霈F(xiàn)不良反應，應向患者解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性和可能出現(xiàn)的不良反應及處理方法，講解腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點和目的，從而積極配合治療和護理。病情緩解以后逐漸過渡到無刺激性半流質(zhì)、易消化飲食，但應避免暴飲暴食。

3.4 對癥處理:高熱時患者代謝率、耗氧量增加，患者處于高分解狀態(tài)，可給低流量吸氧;物理降溫配合適當?shù)乃幬锝禍?，如溫水擦浴、冰袋等，對物理降溫效果差或伴有循環(huán)不良時可加用地塞米松，降溫不要過快，降溫過快易發(fā)生虛脫。腹痛、腹脹劇烈者可給鹽酸哌替啶，禁用嗎啡。還可以根據(jù)情況應用中藥灌腸，一般有大黃、柴胡、黃芩、芒硝、木香等，每劑中藥煎成200 ml，用末端較細導管插入20 cm左右后慢慢滴入，藥液溫度在37℃左右。

3.5 管道護理:持續(xù)胃腸減壓在重癥胰腺炎患者的治療中非常重要。通過減壓引流出胃液，減少胃內(nèi)容物進入十二指腸后刺激胰酶的分泌，保持胰腺靜息。插胃管前應和患者解釋清楚，取得配合，插管時動作輕柔，讓患者取坐位或左側臥，插到15 cm時做吞咽動作，吞咽1次/10 s，每次插入一點，插至55 cm左右，注入溫開水立即回抽，順利說明位置適宜。有些患者插管時惡心反應強烈，導致插管困難時，可咽喉局部噴灑利多卡因。胃管不要插入過深，避免將十二指腸內(nèi)的堿性腸液吸出而失去中和胃酸作用。密切觀察是否保持有效的負壓吸引、引流是否通暢以及引流液的顏色、量、性質(zhì)。若引流物為暗紅色血性或者咖啡樣物質(zhì)，說明有因應急而發(fā)生急性胃黏膜出血的可能。每天用生理鹽水沖洗胃管，50 ml/次，沖洗后要及時抽出沖洗液;胃管內(nèi)注藥后至少要夾管30 min，保證藥物進入腸道后吸收。長期置胃管患者賁門和幽門松馳，膽汁易返流入胃內(nèi)或食道，因而要保持患者半臥位，防止返流性食道炎或膽汁性胃炎導致患者劇烈嘔吐。有尿管者應每天用甲硝唑或替硝唑液沖洗膀胱，防止泌尿道感染。鼻膽管護理重點保持通暢，沖洗鼻膽管應用抗生素(常用甲硝唑，替硝唑液)，達到?jīng)_洗和抗炎作用。腸內(nèi)營養(yǎng)管須放置到空腸距屈氏韌帶20～30 cm處。注入營養(yǎng)液時掌握好濃度、速度及溫度。應用時宜從低濃度向高濃度過渡，在增加濃度時不宜同時增加容量，二者的增加可交錯進行;使用微量泵控制速度，營養(yǎng)液的溫度宜保持在37～40℃為宜，防止過涼引起胃腸并發(fā)癥。對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良(胃潴留＞200 ml、嘔吐)的患者，可使用促胃腸動力藥物。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施以患者耐受為度，循序漸進，使受損的腸道能適應腸道營養(yǎng)［3］。

3.6 基礎護理:絕對臥床休息，休息可降低機體代謝率，增加臟器血流量，促進組織修復和體力恢復。協(xié)助患者采取舒適的體位(彎腰或上身前傾體位)，保證充足的睡眠。胰腺炎患者臥床時間長，易并發(fā)肺部感染，鼓勵患者有效咳嗽，協(xié)助拍背，教會患者深呼吸。保持病房內(nèi)溫度、濕度適宜，每日定時開窗通風、空氣消毒。患者因經(jīng)常惡心、嘔吐，加上禁食、胃腸減壓、發(fā)熱等，應保持口腔清潔，以防止繼發(fā)感染。協(xié)助患者進行四肢被動活動，促進血液循環(huán)，嚴防褥瘡及下肢肌肉萎縮、血栓形成。

3.7 預防感染:SAP感染發(fā)生率高達40%，預防感染是預防后期SAP并發(fā)休克措施之一［4］。醫(yī)護人員應加強基礎護理、嚴格無菌操作，每天霧化吸入，正確應用抗生素。定期取血液，尿，痰，引流液，咽拭子送檢并檢測。防止腸道細菌易位也很重要，SAP易發(fā)生胃腸道麻痹，導致腸道細菌移位。本組病例中，通過大黃中藥湯清潔灌腸，對防止細菌移位引起的感染起到了顯著效果。

3.8 心理護理:因患者禁食，疼痛等原因造成心理壓力大，往往存在緊張、焦慮、恐懼心理。護理人員應與患者用通俗易懂的語言講解本病知識;還可以講解一些勵人奮進的故事，多做語言和非語言的交流溝通，耐心解答患者的疑問。消除患者的恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒劇烈波動，使患者對疾病的康復充滿信心，積極配合醫(yī)療與護理。并教患者分散注意力的方法，如聽音樂、與周圍的人交談等。同時可以讓患者與患同類疾病的病友交談，接受有經(jīng)驗患者的日常生活及注意事項的建議，樹立其堅持治療的信心。

3.9 恢復期護理:及時去除病因，在我國大多數(shù)急性胰腺炎由膽道疾病引起，因此待急性胰腺炎病情穩(wěn)定、患者全身情況逐漸好轉后，即應積極治療膽道結石。乙醇性胰腺炎患者，首要是禁酒。暴飲暴食導致胰腺炎者，應避免重蹈覆轍。高脂血癥引起的胰腺炎者，應長期服降脂藥，并攝入低脂、清淡飲食。告知患者及家屬易引發(fā)胰腺炎的藥物，指導患者遵醫(yī)囑服藥及服藥須知，避免情緒激動，保持良好的精神狀態(tài)，出院后定期復查隨訪。

4 小結

重癥急性胰腺炎時胰腺組織細胞充血、水腫、壞死，微循環(huán)障礙，胰腺酶性有毒物質(zhì)大量外滲，刺激和釋放炎性介質(zhì)，加之應激狀態(tài)，腸道缺血缺氧，腸黏膜屏障損傷，易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，細菌進入循環(huán)，誘發(fā)和加重多臟器功能障礙。通過本組病例調(diào)查統(tǒng)計，無一例死亡，證明對重癥急性胰腺炎采取及早治療并給予相應護理，特別是通過做好預防并發(fā)癥，嚴密觀察生命體征、化驗指標，做好扎實心理安慰、口腔護理、管道護理，對于降低患者痛苦、降低死亡率十分重要。

［1］ 仁海燕，朱桃英，熊 宇.急性胰腺炎的研究新進展及護理［J］. 臨床護理雜志，2005，4(5):43.

［2］ 王興鵬.腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的應用［J］.醫(yī)學信息導報，2007，22(19):19.

［3］ 陳雁敏，高立卉，喬秀麗.早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎23例護理體會［J］.齊魯護理雜志，2007，13(6):34.

［4］ 薛 平.重癥急性胰腺并發(fā)休克的臨床探討［J］.華西醫(yī)學，2006，21(3):441.

2012－06－07 編校:梁麗梅］