李喜芳 [貴州省六盤水市水城礦業(yè)(集團(tuán))總醫(yī)院眼耳鼻喉科，貴州 六盤水 553000]

白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但他所要求術(shù)者技術(shù)操作比現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(ECCE)要高，且學(xué)習(xí)曲線較長。筆者自行獨(dú)立完成ECCE約300例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)助手參與做白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)約200例。前30例白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)時由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)完成。筆者總結(jié)初期行白內(nèi)障手術(shù)中的體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例60例，單眼52例，雙眼8例，男32例，女28例。年齡43～69歲，平均56歲，術(shù)前視力為光感～0.12，根據(jù)晶體核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)[1]:晶體核Ⅱ級(25眼)，Ⅲ級(43眼)。本組病例均選擇無眼前段疾病及較重全身疾病患者。

1.2 手術(shù)方法:術(shù)前按白內(nèi)障摘除常規(guī)進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗、散瞳、滴表面麻醉藥，術(shù)中做結(jié)膜瓣及直線形鞏膜隧道式切口，臺盼藍(lán)染色，用撕囊鑷行連續(xù)環(huán)形撕囊，術(shù)中采用“劈核法”于囊袋內(nèi)超聲乳化碎核，灌注注吸殘余晶體皮質(zhì)后，于囊袋內(nèi)或前囊膜前注入黏彈劑，植入人工晶體于囊袋內(nèi)或睫狀溝，縮瞳，球結(jié)膜下注射慶大霉素0.5 ml加地塞米松0.5 ml。

2 結(jié)果

本組病例中術(shù)中常見并發(fā)癥主要包括后囊膜破裂11眼，晶體核墜入玻璃體腔1眼，環(huán)形撕囊失敗3眼，虹膜損失1眼。術(shù)后并發(fā)癥主要是角膜水腫(32眼)，葡萄膜反應(yīng)(6眼)。

3 討論

回顧術(shù)者在接觸白內(nèi)障超聲乳化初期的病例所積累的經(jīng)驗(yàn):患者的選擇:盡量選擇眼窩淺、眉弓不高及右眼白內(nèi)障患者，便于手術(shù)中器械進(jìn)出前房以及順應(yīng)右手的操作。術(shù)中針對初學(xué)者應(yīng)行鞏膜切口不宜選擇透明角膜緣內(nèi)切口，角膜切口術(shù)中操作時可引起角膜皺褶，影響對晶體囊膜的觀察，鞏膜切口位置一般選擇于10～11點(diǎn)鐘之間。鞏膜切口深度一般為1/2鞏膜厚度，但切口較深，就會過早進(jìn)入前房，超聲手柄進(jìn)入時容易損傷虹膜及超聲乳化時虹膜易脫出，且因上壁較厚影響手柄的活動性，局限手柄活動范圍，所以初學(xué)者可以先用刮胡刀片做一直線型1/2鞏膜厚度的切口后再用3.2 mm的穿刺刀緩慢進(jìn)入達(dá)角膜緣內(nèi)約1.0～1.5 mm平行虹膜面穿刺進(jìn)入前房，因直接使用穿刺刀進(jìn)入前房不宜把握鞏膜切口厚度。穿刺刀一定到達(dá)透明角膜緣內(nèi)1.0～1.5 mm再進(jìn)入前房，若過早進(jìn)入可導(dǎo)致術(shù)中虹膜反復(fù)脫出致虹膜損傷，可能損傷上方晶體懸韌帶致玻璃體脫出，但進(jìn)入角膜緣過寬造成器械進(jìn)入困難使操作困難，增加手術(shù)難度且術(shù)后角膜水腫較劇。輔助切口選擇一般位于14∶00～14∶30處，兩切口延長線相交約呈90°。對于環(huán)形撕囊來說，建議初學(xué)者使用臺盼藍(lán)染色以輔助撕囊，因撕囊順利可為下一步乳化奠定基礎(chǔ)，同時可減輕術(shù)者部分壓力。但在注入染色劑時一定要排空染色劑內(nèi)空氣，避免前囊膜著色不均勻影響對囊膜顯色。撕囊時由晶體中央用撕囊鑷或截囊針進(jìn)行破囊起瓣，起瓣時弧度要充分大，用撕囊鑷抓住囊膜瓣的根部進(jìn)行撕囊，在任何方向均使用向心力向中間拉，在更換夾取囊膜位置時一定抓住根部，至于更換夾取位置可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，不必刻意在一定時間進(jìn)行，若起瓣較小在撕囊過程中可能存在撕取少量囊膜后斷裂，此時進(jìn)入截囊針由撕囊斷裂處再次起瓣后進(jìn)行撕囊。同時注意撕囊口不能太小(﹤5 mm)，若太小乳化時影響晶體核的下方頭抬起，造成劈核困難及注吸時影響上方皮質(zhì)清除及乳化時可能撕囊口向周邊撕裂。

在整個手術(shù)中，最難掌握的且影響手術(shù)效果的為超聲乳化時所發(fā)生的后囊破裂，本組病例中所有后囊破裂均發(fā)生在乳化時，本組病例均未進(jìn)行水分離，因水分離可以驟然增加囊袋內(nèi)壓力，可致后囊膜破裂。本術(shù)者將超乳直接插入晶體核內(nèi)，使用一定能量吸住核后用劈核刀和超乳頭雙向用力將核劈開，本組病例中有2例均是再乳化晶體時劈核刀未進(jìn)入環(huán)形撕囊口下方而是在未窺清情況下在前囊膜表面鉤拉造成下方晶體懸韌帶斷裂，玻璃體脫出。在乳化晶體核時，乳化針應(yīng)始終保持在中央，不能盲目追逐游離的碎核塊。術(shù)中應(yīng)充分發(fā)揮劈核刀的作用。在進(jìn)行乳化時應(yīng)密切觀察前房深度，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)前房淺，應(yīng)隨時調(diào)節(jié)灌注瓶高度已保持前房深度，一般灌注瓶高度為80 cm，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)前房突然加深、后囊平面出現(xiàn)異常反光或晶體核、皮質(zhì)自發(fā)移位及乳化時沒有晶體碎核涌動現(xiàn)象。這時應(yīng)考慮可能存在后囊膜破裂[2]，應(yīng)立即停止乳化，于晶體核下方注入黏彈劑，避免晶體核下沉于玻璃體腔，擴(kuò)大切口娩出殘留的晶體核并進(jìn)行干性玻璃體切除及干吸殘留晶體皮質(zhì)后，觀察破口，若小于一個象限者，人工晶體可植入囊袋內(nèi)，若破口較大環(huán)形撕囊完整，則將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)。術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為晶體核墜入玻璃體腔內(nèi)，要觀察其墜入玻璃體腔的深度，此時與患者玻璃體是否存在液化有密切關(guān)系。若患者玻璃體較黏稠晶體核下沉速度慢及浮于玻璃體上，應(yīng)立即于核下方注入黏彈劑擴(kuò)大切口娩核，進(jìn)行干吸殘留晶體皮質(zhì)植入人工晶體，給予縮瞳后，進(jìn)入囊膜剪剪除虹膜面、瞳孔區(qū)玻璃體，使瞳孔收縮呈圓形及瞳孔緣不受玻璃體牽拉;若玻璃體液化嚴(yán)重，晶體核迅速下沉，則此時應(yīng)關(guān)閉傷口，向患者及家屬解釋后轉(zhuǎn)院(因我院為基層醫(yī)院暫無后段玻切技術(shù)及相應(yīng)設(shè)備)行后段玻璃體切割術(shù)取晶體核。術(shù)中注意超聲能量使用，可使用脈沖式緩慢吞噬碎核避免連續(xù)使用超聲能量，造成角膜內(nèi)皮損傷，術(shù)后角膜水腫較重。且術(shù)前術(shù)者筆者應(yīng)將瞳孔充分散大判斷晶體核的硬度，為術(shù)中充分估計(jì)使用劈核刀力度和手法。初學(xué)者應(yīng)盡量選擇Ⅲ級核，因Ⅲ級核在乳化針進(jìn)入注水時核與周圍皮質(zhì)就充分游離旋轉(zhuǎn)起來，對于使用劈核刀轉(zhuǎn)核較容易，但Ⅱ級核與周圍皮質(zhì)粘連較重且使用劈核刀于乳化針進(jìn)行雙向劈核時，劈核刀不容易抓著晶體核而是由核周邊劃向晶體核中心，不能將核由下方抬起，同時旋轉(zhuǎn)核時，因核較松軟劈核刀無附著點(diǎn)，不能充分旋轉(zhuǎn)，將導(dǎo)致上方晶體核刻蝕緩慢及單純吞噬下方晶體核易導(dǎo)致下方后囊膜破裂。

[1] 趙堪興，楊培增.眼科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:146.

[2] 李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:367.