★ 衣蘭杰 周學平 (南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所 南京 210023)

淺析干燥綜合征陰虛內(nèi)熱證之辨證論治*

★ 衣蘭杰**周學平 (南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥文獻研究所 南京 210023)

干燥綜合征是一種以侵犯人體淚腺、唾液腺為主，并伴有其他外分泌腺受累的慢性、炎癥性、自身免疫性疾病。本文探討了干燥綜合征陰虛內(nèi)熱證的辨治要點，認為本證是由于素體虛弱，陰津虧虛，燥熱內(nèi)盛所致，日久則瘀血痹阻，絡(luò)脈不通，累及皮膚、筋骨，深入臟腑而使病情進展。據(jù)此，確立滋陰生津、清熱化瘀的治療大法，自擬滋陰除燥湯。

干燥綜合征；陰虛內(nèi)熱證；辨證論治

干燥綜合征(Sicca syndrome, SS)是一種以侵犯人體淚腺、唾液腺為主，并伴有其他外分泌腺受累的慢性、炎癥性、自身免疫性疾病?，F(xiàn)代大多數(shù)醫(yī)家根據(jù)該病“燥象叢生”的臨床表現(xiàn)將其歸入“燥證”范疇。

燥證在歷代醫(yī)籍中無相似的病名記載，但與本病相關(guān)的論述，可散見于各醫(yī)著中?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有：“燥勝則干”、“燥者濡之”的記載。《素問·至真要大論》雖曰：“夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火”，但于分論各氣為病機理時，卻獨缺燥病。直至金元時期，劉完素依據(jù)《素問》的論述，繼承創(chuàng)新，補充了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”的病機，發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的病機學說。

素體虛弱，腎精虧虛，無以蒸騰氣化推動津液的輸布，以致機體陰津不足，津乏液少，臟腑不榮，機體失潤，則燥病乃成?？梢婈幪搩?nèi)熱證是臨床上較為常見的一種證型?，F(xiàn)代對于陰虛內(nèi)熱證形成了基本統(tǒng)一的認識：素體陰虛為其病理基礎(chǔ)，然最終病本在于腎陰不足；陰津虧虛、燥熱瘀血為基本病機；本虛標實為其病機特點。肺、脾、肝、腎陰虛為本，燥熱、氣滯、瘀血為標。據(jù)此，確立滋陰生津、清熱化瘀的治療方法。筆者通過導師周學平教授自擬滋陰除燥湯的確立來探討研究陰虛內(nèi)熱證的辨證施治。

1 干燥綜合征陰虛內(nèi)熱證的辨證要點

1.1 首辨邪正虛實

臨床往往表現(xiàn)為虛實夾雜，正虛為陰津不足，久則為氣陰虧虛；邪實為燥熱內(nèi)盛，瘀血痹阻。干燥綜合征陰虛內(nèi)熱證證屬本虛標實。蓋陰津暗耗在先，或外感六淫，或內(nèi)傷七情郁而化火，火熱燔灼，則陰津劫傷愈甚，陰不斂陽，虛火愈熾，誠如宋楊士瀛《仁齋直指方》云：“炎火上熏，臟腑生熱，燥氣熾盛?！庇谑窃餆嶂髤采憩F(xiàn)為口干咽燥，夜間尤甚，唇干燥裂，口干欲飲或飲不解渴，目干澀,視物模糊，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅少苔或無苔，脈細數(shù)。

1.2 辨虛實主次

干燥綜合征陰虛內(nèi)熱證病本在于陰虛津虧，病理因素主要為燥、瘀、毒，病理性質(zhì)表現(xiàn)為本虛標實。臨床辨證應(yīng)著眼于虛、瘀、毒，方可執(zhí)簡馭繁，把握其證候特性。首先辨證應(yīng)從審主癥、次癥及舌脈來加以辨識。本證臨床多表現(xiàn)為：口干咽燥，夜間尤甚，唇干燥裂，口干欲飲或飲不解渴，目干澀，視物模糊，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅少苔或無苔，脈細。主癥為：口干咽燥，夜間尤甚，雙目干澀，五心煩熱，皮膚干燥；次癥為：關(guān)節(jié)疼痛，皮疹，頭暈耳鳴或視物昏花，腰膝酸軟。燥熱內(nèi)盛日久，醞釀成毒，灼傷津液，脈道不暢，瘀血內(nèi)生，燥、瘀、毒互結(jié)而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)疼痛、雙手紫暗等。綜上可見，本病病理虛實雖然夾雜，卻有主次之分，臨證不可不審。

1.3 辨患者體質(zhì)

患者個體體質(zhì)強弱在發(fā)病上往往占有決定性地位。燥證的辨證以素體虛弱，陰津虧虛為主，而陰虛津虧之源在于腎之精血不足。腎為先天之本，主藏精，調(diào)節(jié)一身之陰陽平衡，各臟腑之陰均賴其滋養(yǎng)。若腎水不足，津液化生無源，輸布失調(diào)，而致津枯血燥。本病的發(fā)病尤以中年女性多見，蓋因女子以陰血為本，女子本多經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)、乳，陰常不足，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十，陰氣自半。”復因人屆老年，肝腎之陰漸虧，從而更加重陰液的虧虛。因此，素體陰虛的女性更易罹患此病。

1.4 識瘀血特性

在干燥綜合征陰虛內(nèi)熱證的病變過程中，燥邪入客日久，灼傷津血久而經(jīng)脈不通則瘀阻，瘀血阻滯，血脈經(jīng)絡(luò)不通，臟腑功能失常，津液敷布受阻，滋潤失職；又瘀血內(nèi)阻，新血不生，血失濡養(yǎng)功能而病燥。所以，燥邪非獨傷津，亦傷營血?？梢?，燥邪入客日久，陰虛津虧，精血不足，清竅失濡，瘀血阻滯氣機，津液不能隨氣升發(fā)，燥象愈熾，同時瘀血阻絡(luò)，血脈不通，亦可化熱釀毒，如此循環(huán)，故成燥痹。從現(xiàn)代醫(yī)學而言，陰虛血瘀也是有證可循的。例如血液流變學異常、細胞變形性下降和微循環(huán)障礙等從微觀上反映了血瘀的存在，用現(xiàn)代手段闡釋了“燥必入血”的機理[1]。誠如唐容川所云：“瘀血在里則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴?！迸R床上見關(guān)節(jié)疼痛或手指關(guān)節(jié)變形、雙手紫暗、肌膚甲錯或有紅斑紫癜、舌暗紅紫絳等征象，而現(xiàn)代學者曾對SS患者進行了血液流變學和微循環(huán)檢查，發(fā)現(xiàn)不少患者存在微循環(huán)和血液流變學異常及血液濃、粘、聚的改變，從臨床上進一步證實血瘀的存在[2]。

2 滋陰生津、清熱化瘀治療大法的確立

證候是中醫(yī)學認識疾病的基本單位，決定著治療方法，中醫(yī)的所有治法皆源于辨證。針對干燥綜合征“陰虛內(nèi)熱”的病機特點，遵循辨證論治的原則，標本兼顧，扶正祛邪，確立了滋陰生津、清熱化瘀的治療大法。

2.1 立法依據(jù)

《素問·至真要大論》提出“燥者濡之”、“燥者潤之”的治療總則。由于燥邪有偏熱、偏寒之不同，因此又有“燥化于天，熱反勝之，治以辛寒，佐以苦甘”；“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛”之別。至清代葉天士對燥邪致病更具獨到之處，認為延綿日久，病必入血分，又非輕浮肺藥可治，當審體質(zhì)證候，從而提出“上燥治氣，下燥治血”的大法，后世醫(yī)家遵經(jīng)重道，咸宗其論，論治燥證，莫不以燥、虛、瘀三者為先。早期燥熱亢盛，以邪實為主；久病表現(xiàn)為陰津不足、陰虛內(nèi)熱，以正虛為主。雖然本病的發(fā)病和致病過程錯綜復雜，但萬因萬變歸一，其本質(zhì)是陰津虧虛，而燥為其貌。證之臨床，陰虛液燥是本病的主要病理基礎(chǔ)，按腎惡燥而肝苦急，腎得液養(yǎng)而源充，肝得水涵則潛靜，故滋養(yǎng)肝腎，亦治此本之要旨。本病屬燥熱之邪致病，灼傷津液，陰液虧損，陰虛則生內(nèi)熱，然燥盛不已，甚或醞釀成毒。燥毒為害，使機體臟腑虛損，津液無源，臟腑不榮，機體失潤，則燥象叢生，并導致了本病病程的遷延性和干燥程度的嚴重性。故治療上從清熱解毒立論，以期毒祛燥除。并且燥必入血，臨床上SS患者的西醫(yī)生化檢查多見血粘度升高，血沉增快，從而確認了“血瘀”的存在，可見，瘀血貫穿始終是疾病發(fā)展和纏綿不愈的重要原因。因此，治療時不能單純強調(diào)滋陰生津，活血化瘀亦至關(guān)重要。綜上可見，滋陰生津、清熱化瘀是治療干燥綜合征的基本大法。采用滋陰生津、清熱化瘀法，使腎水得滋，津液生化有源，疏布有道，從而使全身干燥癥狀得到明顯改善。

2.2 組方及方義

根據(jù)滋陰生津、清熱化瘀法選藥組方，導師周學平教授自擬滋陰除燥湯，由生地、北沙參、麥冬、當歸、枸杞、女貞子、制黃精、白芍、石斛、懷牛膝、玄參、蒲公英、丹皮組成，主治干燥綜合征之陰虛內(nèi)熱證，臨床療效顯著。方中用生地為君藥，滋陰養(yǎng)血以補肝腎；北沙參、麥門冬、制黃精、石斛、枸杞為臣，滋養(yǎng)津液而潤燥，兼補肺、胃、腎之陰；白芍、丹皮、玄參入肝經(jīng)，補肝陰，養(yǎng)血而涼血，蒲公英清熱解毒，而無劫灼陰津之弊。四味藥同為佐，共奏解毒涼血之功；懷牛膝引藥直達病所而為使?？紤]到熱灼津虧可致血瘀，本著治病求本的原則，故組方中酌情加入活血化瘀之品。該病之燥，非重劑填補所能起效，應(yīng)以甘涼平潤藥物為主，須防滋膩之品以礙脾運。常加入玉竹、五味子、烏梅、生山楂等藥以滋養(yǎng)津液，通補肺、胃、腎三臟之陰。若眼干澀明顯者，多加用清肝明目之品，如密蒙花、野菊花等。若伴關(guān)節(jié)僵痛明顯者，多以蠲痹除燥、祛風通絡(luò)之品，應(yīng)擇辛而不烈、溫而不熱、苦而不燥者，如秦艽、防風、木瓜、忍冬藤、絡(luò)石藤、桑枝、豨簽草等，以防苦燥傷陰，配伍養(yǎng)陰藥，柔肝利筋通絡(luò)。若出現(xiàn)皮膚紅斑、雙手紫暗，尚需佐以大量的活血祛瘀通絡(luò)之藥，常選赤芍、紫草、丹參、凌霄花等涼血活血；桃仁、紅花、王不留行、皂角刺等祛瘀行血，其中王不留行、皂角刺穿透力強，兼有引經(jīng)作用，可使藥力直達病所，通暢血脈，逆轉(zhuǎn)病機。需要注意的是，燥熱亢盛，灼津傷液，日久則醞釀成毒，在臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、猖獗齲齒、雙手紫暗、關(guān)節(jié)疼痛、大便干結(jié)，甚者出現(xiàn)多尿、水腫、神昏，因而治療中不能忘卻清熱解毒之重要一環(huán)。古人有“治火可用苦寒，治燥必用甘寒”之說。葉天士指出“上燥治氣，下燥治血，慎勿用苦燥之品，以免劫爍津液”。吳鞠通也指出“不知苦先入心，其化以燥，服之不應(yīng)，愈化愈燥”?？梢娭卧锒静煌位鸲荆委煈?yīng)以甘寒為主，慎用苦寒。臨床選藥以甘寒涼潤之解毒藥為主，如金銀花、土茯苓、白花蛇舌草等。

總之，宗滋陰生津、清熱化瘀之意，在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病論治，并結(jié)合現(xiàn)代藥理選藥，能提高其有效性和安全性。

[1]董振華.60例干燥綜合征患者血液流變學檢測及養(yǎng)陰生津中藥治療效果觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998, 18(3)：155.

[2]徐治鴻，孫小平，趙芳.活血生津藥治療SS對紅細胞變形性的影響[J].中華口腔醫(yī)學雜志，1992, 27(3)：162-164.

國家中醫(yī)藥管理局重點學科-中醫(yī)痹病學課題基金(項目編號：BBXK2013102)，中醫(yī)藥信息學課題基金(項目編號：ZYYXXX-09)，南京中醫(yī)藥大學省部共建教育部重點實驗室-針藥結(jié)合實驗室課題基金(項目編號：KJA200909)。

**作者簡介：衣蘭杰，女，助理研究員，中醫(yī)內(nèi)科碩士，研究方向:中醫(yī)風濕病學。

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2013-07-28)