潘瑞麗，郭愛敏，趙艷偉

（1.北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸內(nèi)科一病房，北京 100730；2.北京協(xié)和醫(yī)學院 護理學院，北京 100144）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以不可逆的呼吸道阻塞和形成肺氣腫為主要特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，臨床特點為逐漸加重的呼吸困難，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［1］。COPD 流 行 病 學 調(diào) 查［2－3］顯示，COPD患者約占中國40歲以上人口的8.2%，其患病率之高十分驚人。根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，在我國城鎮(zhèn)居民死亡原因排行榜中，呼吸系統(tǒng)疾病僅次于惡性腫瘤、腦血管疾病、心血管疾病，位居第四；而在農(nóng)村居民中，其病死率甚至高于心血管疾病而位居第三位［4］。肺功能檢測能夠提供重要的臨床信息，具有廣泛的應用價值，尤其對于COPD、哮喘等患者，可以明確疾病診斷，并評估疾病的嚴重程度，同時也可以對臨床療效進行評估。早期診斷和干預對COPD的發(fā)展和預后有較大影響。全球COPD防治倡議和2007年中華醫(yī)學會制定的COPD診治指南［5］均把肺功能測定作為診斷的“金標準”。全球COPD防治倡議認為，對于有呼吸障礙的患者，呼吸康復是一種非常有效的治療［6］。COPD的康復治療是臨床醫(yī)學的一種延續(xù)［7］，其中呼吸肌鍛煉是COPD治療的一個非常重要的內(nèi)容，而呼吸功能鍛煉是這種康復鍛煉的一個行之有效的手段。通過呼吸肌力量的訓練，可以使呼吸肌代謝增強，可以使肺殘氣量呼出增加，減少呼吸道末端閉塞及呼吸道塌陷，從而使肺殘氣呼出增加。此外，它還增加了呼吸肌的工作效率，提高換氣功能，減輕呼吸困難，從而達到改善COPD患者生活質(zhì)量的目的［8］。有效的肺功能康復在很大程度上提高了COPD患者的生活質(zhì)量，節(jié)約了國家醫(yī)療資源。本文對呼吸功能鍛煉的方法及效果評價作一綜述，旨在為提高COPD患者的生活質(zhì)量提供指導。

1 呼吸功能鍛煉的理論依據(jù)

近年來，有學者［9］研究如何提高呼吸肌的耐力，以改善患者的肺功能。據(jù)運動專家［10］實驗證實，呼吸中心引發(fā)的脈沖能直達大腦皮層，并沿中樞神經(jīng)系統(tǒng)擴散到全身，從而起到調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、平復心理緊張、改善自我感覺的作用。呼吸肌可分為吸氣肌群和呼氣肌群。正常運動中，吸氣過程常為主動，呼氣過程是被動的，而作為主要吸氣肌的膈肌在吸氣過程中所起的作用占呼吸肌的60%～80%。有研究［11］指出，呼吸肌疲勞常常為吸氣肌疲勞，其中膈肌疲勞更為常見。因此，有針對性地對呼吸肌群進行鍛煉有助改善呼吸肌力量。

2 呼吸功能鍛煉的方法

呼吸功能的鍛煉主要是通過對特異性及非特異性呼吸肌的鍛煉來達到。呼吸肌屬骨骼肌，鍛煉原則有3個，即超負荷、可逆性、特異性等。所謂超負荷，是指肌肉在大于通常所能承受的負荷下進行鍛煉。所謂特異性，是指鍛煉應根據(jù)肌肉的功能屬性而進行特異性的鍛煉，并針對某一特定的肌肉或肌群。所謂可逆性，是指通過鍛煉達到預期最佳功能狀態(tài)，但鍛煉的效果可以是暫時的和可逆的，這提示呼吸肌鍛煉應循序漸進，持之以恒的原則。而特異性呼吸肌鍛煉主要是通過增加呼吸負荷的方法來達到［12］。非特異性呼吸肌鍛煉可通過跑步、游泳、爬山、登樓梯等運動實現(xiàn)，以下是常見的呼吸功能鍛煉方法：

2.1 縮唇呼吸練習 患者可取坐位、立位或臥位，調(diào)整呼吸，用鼻吸氣，并將嘴唇縮成魚嘴狀或吹笛狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出，吸氣與呼氣之比為1∶2，練習5min。

2.2 腹式呼吸練習 患者放松，雙手輕按腹部，吸氣時腹部放松，使腹部逐漸膨出，同時將口閉攏，讓空氣自鼻逐漸吸入，稍憋氣后慢呼氣。呼氣時腹肌收縮，腹部逐漸下陷，使氣體逐漸經(jīng)口緩慢呼出。腹式呼吸鍛煉開始初期，2次／d，10～15min／次。待患者熟練掌握后，可以逐漸增加次數(shù)，并可在臥位、坐位、立位或行走時進行鍛煉，最終形成一種自覺的習慣呼吸方式。

2.3 縮唇－腹式呼吸法 該呼吸法是將縮唇呼氣與腹式呼吸結(jié)合在一起的練習方法?；颊呷∽换蛄⑽?，進行縮唇呼氣，鼻吸氣的同時，腹壁盡量突出，膈肌收縮，呼氣時腹壁內(nèi)收，膈肌松弛，以不感費力為適度，呼吸頻率8～12次／min。

2.4 全身呼吸操練習 以縮唇呼吸配合肢體動作為主。第1節(jié)：雙手上舉吸氣，放下呼氣，10～20次。第2節(jié)：雙手放于身體側(cè)面，交替沿體側(cè)上移下滑，上移吸氣，下滑呼氣，10～20次。第3節(jié)：雙肘屈曲握拳，交替向斜前方擊拳，出拳吸氣，還原呼氣，10～20次。第4節(jié)：雙腿交替抬起，屈膝90°，抬起吸氣，放下呼氣。第5節(jié)：吹懸掛的小紙球訓練。

2.5 人工呼吸阻力訓練 患者選擇容量在800～1000ml的塑料瓶，先深吸氣，然后含住瓶口，盡力將肺內(nèi)氣體吹入瓶內(nèi)，3～5min／次，3～4次／d。

2.6 六字訣呼吸操 應用中醫(yī)養(yǎng)生的調(diào)息法。用鼻吸氣，口吐氣，吐氣讀字出聲，采用勻細柔長的吐氣法?；颊咭⒁庹_調(diào)整氣息。總步驟：預備式→“噓”字功→調(diào)息→預備式→“呵”字功→調(diào)息→預備式→“呼”字功→調(diào)息→預備式→“咽”字功→調(diào)息→預備式→“吹”字功→調(diào)息→預備式→“嘻”字功→調(diào)息→預備［13］。

2.7 經(jīng)絡鍛煉呼吸操 在縮唇呼吸基礎上，增加了穴位按摩及四肢經(jīng)絡鍛煉、局部呼吸肌鍛煉。注意每個穴位的位置，把握按摩穴位。此外，還要掌握搓胸和拍胸打背、擴胸的方法。但本套操里的下蹲鍛煉易增加老年人腦血管意外的發(fā)生，故護士要囑患肢注意鍛煉的強度。（1）點穴：主要的穴位是內(nèi)關(guān)、尺澤、定喘、膻中、氣海、關(guān)元及足三里等。在中醫(yī)里，這些穴位的位置不同，在按摩穴位時，注意正確的手法。（2）搓胸：左手平放在右胸前，指端放在肋間隙，自中線向外推出再返回，自上而下，同樣用右手搓左胸。（3）拍胸打背：根據(jù)個人情況量力而行，在拍打的同時，自己需用力咳嗽。（4）擴胸：手臂的動作要與呼吸協(xié)調(diào)好［13］。

3 呼吸功能鍛煉對肺功能的效果評價

呼吸肌功能鍛煉在國外起步比較早，早在20世紀60年代就有了呼吸肌鍛煉的相關(guān)報道，證實了其對呼吸功能恢復具有積極作用。有學者［14］對呼氣肌鍛煉和其他肺康復干預手段對肺功能康復的效果作了比較，指出吸氣肌鍛煉在提高呼吸肌肌力和耐力方面是較好的鍛煉手段。有學者［15］選取14例COPD患者進行4種類型的呼吸功能鍛煉（雙肩屈伸配合吸氣或呼氣，雙肩外展內(nèi)收配合吸氣或呼氣）發(fā)現(xiàn)，上肢運動配合阻力呼吸是極其有效的鍛煉方式。通過鍛煉COPD患者表現(xiàn)出潮氣量增加。Varga等［16］將54例COPD患者分為干預組和對照組。干預組患者在專人負責監(jiān)督下進行下肢訓練，3～4次／周，共45min，持續(xù)8周；對照組患者自行進行鍛煉。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預組患者的肺活量、殘氣量／肺總量有明顯提高，而對照組患者的肺泡容量有明顯的改善，可見呼吸肌的鍛煉可以改善患者肺功能的某些指標。Padula等［17］研究認為，從COPD患者的診斷記錄上就可以看出呼氣肌鍛煉對于吸氣肌虛弱無力和呼吸困難的患者總體上是安全、可行、有效的。有學者［18］對胸廓活動受限疾病患者的研究認為，盡管患者有嚴重的呼吸器官損傷，但是呼吸肌鍛煉還是可行、安全的。經(jīng)過鍛煉證實，呼吸肌鍛煉可提高患者的吸氣肌力量。還有學者［19］認為，通過呼吸肌鍛煉，能夠提高患者呼吸肌的強度和耐力。Smith等［20］的研究認為，深慢腹式呼吸訓練1個月后，患者呼吸肌耐力即有明顯變化，而呼吸肌肌力無明顯變化；2個月后，呼吸肌耐力和呼吸肌肌力均有明顯的改善。Vitacca等［21］報道，慢性支氣管炎、肺氣腫患者在理療基礎上進行呼吸訓練16周以后，用藥量可減少50%，與治療前活動水平比較，各種娛樂性體育活動增加28%，患者自覺提高了活動的耐受性。Lacasse等［22］對160例老年COPD患者進行呼吸訓練。患者的疾病種類包括慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病等，訓練內(nèi)容有膈腹肌深呼吸法、咳嗽訓練、呼吸體操、吹氣練習和發(fā)聲練習等。根據(jù)患者的意愿選擇訓練項目，訓練2個月后，患者的疲勞、乏力和呼吸困難等癥狀及身體的一般狀況顯著改善，呼吸道感染發(fā)生率降低。曲儀慶等［23］對43例COPD患者進行深慢膈腹式訓練表明，該措施能顯著改善呼吸肌功能、肺功能。白春學等［24］報告了18例COPD患者采用阻力呼吸（縮唇－呼氣）法治療后，動脈血氧分壓、血氧飽和度明顯增加，且血二氧化碳分壓明顯降低，患者呼吸頻率減少，潮氣量增加，顯著改善了患者的氣體交換功能。通過呼吸肌功能鍛煉（縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操等），COPD康復期患者的最大肺活量、1秒鐘用力呼氣量、最大呼氣中段平均流速、呼氣峰值流速均有明顯改善。鄭俊蘭等［25］的研究指出，呼吸訓練能改善COPD患者的肺功能，長期鍛煉可以提高其生活質(zhì)量。劉洪君等［26］認為，COPD急性發(fā)作期患者做了呼吸操后，其氧分壓及血氧飽和度可有顯著增高，CO2分壓也有不同程度地降低［27］。COPD緩解期患者經(jīng)長期縮唇－膈式呼吸操鍛煉后，肺功能有明顯提高［28］。馮煥瑜等［29］認為，在短期治療康復效果上，屈式腹式呼吸操優(yōu)于前傾腹式呼吸操。行屈式腹式呼吸操鍛煉的患者肺活量、最大通氣量、用力呼出量以及膈肌移動度均大于行前傾腹式呼吸操鍛煉的患者。王曉培等［30］指出，縮唇－膈式呼吸操對緩解期肺源性心臟病患者的動脈血氣分析指標、肺功能、運動能力及生活質(zhì)量均有重要影響。謝湘梅等［31］將60例住院COPD患者分為兩組，對照組患者采用常規(guī)健康教育，而試驗組患者在常規(guī)健康教育的基礎上進行呼吸操康復訓練12個月，對比兩組患者康復訓練前后的肺功能、6min行走距離與經(jīng)皮血氧飽和度。結(jié)果顯示，試驗組患者的肺功能指標有提高，對照組患者康復訓練前后肺功能指標沒有改變。徐艷春［32］對穩(wěn)定期COPD患者采用了肺呼吸康復訓練治療6個月，顯示肺呼吸康復訓練治療能明顯改善穩(wěn)定期COPD患者肺功能。

總之，COPD是我國中老年人的常見病、多發(fā)病，其病程較長、不易根治，反復發(fā)作可導致肺功能不同程度的損害。有效的呼吸功能鍛煉可明顯的增強呼吸肌的肌力和耐力，而科學、合理的呼吸肌功能鍛煉有改善COPD患者肺功能的作用。呼吸功能鍛煉的方法需要患者自己掌握并堅持進行，這就要求護士能扎實地做好健康教育工作，采取多種方式指導患者選擇適宜的呼吸功能鍛煉方法及強度，以確保鍛煉的安全性。呼吸功能鍛煉也是一個長期、系統(tǒng)的過程。護士認真、負責地指導，有助于幫助患者樹立治療的信心，使之能長期堅持鍛煉，預防COPD急性發(fā)作。另外，國內(nèi)對于COPD患者呼吸功能鍛煉的質(zhì)量控制和患者的依從性方面還有待于研究者進一步探索。

［1］Rabe K F，Hurd S，Anzueto A，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176（6）：532－555.

［2］施煥中.慢性阻塞性肺疾?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：309－315.

［3］祁海珍.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能鍛煉前后生活質(zhì)量評價［J］.中國臨床康復，2005，9（3）：218.

［4］楊恂，高凌云，李世云.高血糖對慢性阻塞性肺疾病急性加重期的影響［J］.中國病案，2008，9（1）：45－48.

［5］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8－17.

［6］Pauwels R A，Buist A S，Calverley P M，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.NHLBI／WHO Global Initiative for chronic obstructive lung disease（GOLD）workshop summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163（5）：1256－1276.

［7］夏本芳.慢性阻塞性疾患臨床與康復［J］.現(xiàn)代康復，1998，2（6）：600－603.

［8］Fishman A，Martinez F，Naunheim K，et al.A randomized trial comparing lung－volume－reduction surgery with medical therapy for severe emphysema［J］.N Engl J Med，2003，348（21）：2059－2073.

［9］陳振強，趙揚，郭子黃，等.冠狀動脈搭橋術(shù)前吸氣肌鍛煉的臨床研究［J］.鐵道醫(yī)學，2001，29（6）：363－365.

［10］蔡映云，汪鐘賢.慢性阻塞性肺病患者肺功能和生活質(zhì)量的研究［J］.中國康復醫(yī)學雜志，1997，12（6）：241－245.

［11］王建春.呼吸肌鍛煉［J］.國外醫(yī)學：呼吸系統(tǒng)分冊，1993，13（1）：17－19.

［12］陳尚仁，毛毅敏.呼吸肌綜合康復療法對緩解期慢性阻塞性肺疾病患者療效觀察［J］.河南醫(yī)科大學學報，1997，32（2）：50－53.

［13］章璐，蔣玉宇，徐艷艷，等.呼吸操在慢性阻塞性肺疾病肺康復中的應用［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2012，10（13）：16－17.

［14］O’Brien K，Geddes E L，Reid W D，et al.Inspiratory muscle training compared with other rehabilitation interventions in chronic obstructive pulmonary disease：A systematic review update［J］.J Cardiopulm Rehabil Prev，2008，28（2）：128－141.

［15］Costa D，Cancelliero K M，Ike D，et al.Strategy for respiratory exercise pattern associated with upper limb movements in COPD patients［J］.Clinics（Sao Paulo），2011，66（2）：299－305.

［16］Varga J，Boda K，Somfay A.The effect of controlled and uncontrolled dynamic lower extremity training in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Orv Hetil，2005，146（44）：2249－2255.

［17］Padula C A，Yeaw E.Inspiratory muscle training［J］.Res Theory Nurs Pract，2006，20（4）：291－304.

［18］Budweiser S，Moertl M，J?rres RA，et al.Respiratory muscle training in restrictive thoracic disease：A randomized controlled trial［J］.Arch Phys Med Rehabil，2006，87（12）：1559－1565.

［19］Salman G F，Mosier M C，Beasley B W，et al.Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease：Meta－analysis of randomized controlled trials［J］.J Gen Intern Med，2003，18（3）：213－221.

［20］Smith K，Cook D，Guyatt G H，et al.Respiratory muscle training in chronic airflow limitation：A meta－analysis［J］.Am Rev Respir Dis，1992，145（3）：533－539.

［21］Vitacca M，Clini E，Bianchi L，et al.Acute effects of deep diaphragmatic breathing in COPD patients with chronic respiratory insufficiency［J］.Eur Respir J，1998，11（2）：408－415.

［22］Lacasse Y，Wong E，Guyatt G H，et al.Meta－analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Lancet，1996，348（9035）：1115－1119.

［23］曲儀慶，于欽鳳.深慢腹式阻力呼吸改善慢阻肺呼吸功能的量化研究［J］.山東醫(yī)科大學學報，1997，35（4）：317－320.

［24］白春學，鈕善福.縮唇呼氣在慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者治療中的應用［J］.中華結(jié)核與呼吸雜志，1991，14（5）：283－284.

［25］鄭俊蘭，蘸忠碧，熊洪，等.呼吸訓練對慢性阻塞性肺病病人緩解期肺功能的影響［J］.護理研究：上旬版，2006，20（1A）：54－56.

［26］劉洪君，姚翠玲，許占英，等.呼吸操對慢性阻塞性肺病患者肺功能及血氣的影響［J］.臨床肺科雜志，2006，11（1）：63－64.

［27］姚翠玲，劉洪君.呼吸操對慢性阻塞性肺病患者肺功能影響的探討［J］.臨床肺科雜志，2007，12（2）：179－180.

［28］李洋，陸微微，陸明，等.呼吸操鍛煉對慢性阻塞性肺病緩解期肺功能的影響［J］.社區(qū)衛(wèi)生服務實踐，2006，5（5）：328.

［29］馮煥瑜，孫文濤.兩種腹式呼吸操治療慢性阻塞性肺疾病的觀察［J］.中國康復醫(yī)學雜志，1994，10（5）：225，229.

［30］王曉培，王斌，王金英，等.縮唇－膈式呼吸操對緩解期肺心病患者的康復療效［J］.中國臨床康復，2003，6（1）：42－43.

［31］謝湘梅，徐偉英，章小慶，等.呼吸操康復訓練對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響［J］.實用臨床醫(yī)學，2010，11（8）：96－97，99.

［32］徐艷春.肺呼吸康復訓練對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的療效觀察［J］.護理實踐與研究，2009，6（3）：3－5.