羌虹，郭小蘭，趙文元，戴冬偉

（1.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院麻醉科手術室，上海 200433；

2.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 神經外科）

顱骨多點鉆孔間接血流重建術治療煙霧病患者的護理配合

羌虹1，郭小蘭1，趙文元2，戴冬偉2

（1.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院麻醉科手術室，上海 200433；

2.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 神經外科）

目的 探討煙霧病患者行顱骨多點鉆孔間接血流重建術的護理配合方法。方法 回顧性分析并總結2009年9月至2012年7月第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院神經外科收治的67例行顱骨多點鉆孔間接血流重建術的煙霧病患者的臨床資料。結果經過精心的治療和護理，本組67例患者中，66例患者痊愈出院，1例缺血型煙霧病患者術后出現(xiàn)大面積腦梗死后經積極治療好轉出院。結論 顱骨多點鉆孔血流重建術是治療煙霧病的一種有效術式，規(guī)范科學的護理配合有利于間接血流重建術的順利開展，對促進患者康復及預防并發(fā)癥起著至關重要的作用。

煙霧??；顱骨多點鉆孔；間接血流重建；手術護理

煙霧病又稱Moyamoya病，是一種原因不明的表現(xiàn)為床突上段頸內動脈及其大腦動脈環(huán)的主要分支進行性嚴重狹窄直至閉塞為主要特征的特發(fā)性疾病。該病最早在1957年由Takeuchi等在日文文獻中予以描述并命名煙霧病［1］。煙霧病發(fā)展呈年輕化趨勢，目前尚無有效的藥物可以治療MMD［2］。顱骨多點鉆孔間接血流重建術是長海醫(yī)院神經外科用于治療煙霧病的常用且極其有效的一種術式［2］，但由于該病病因不明、致殘及致死率較高、癥狀復雜多樣［3］、術后并發(fā)癥及護理問題多等特點，如何做好煙霧病患者術中護理配合是確保手術效果以及減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。2009年9月至2012年7月，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院神經外科收治的煙霧病患者67例，經實施顱骨多點鉆孔間接血流重建術，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年9月至2012年7月，第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院神經外科收治的煙霧病患者67例，所有患者均在術前經全腦血管造影確診為原發(fā)性煙霧病。67例患者中男31例、女36例；年齡19～55歲，平均（34.40±10.29）歲；其中出血型煙霧病患者21例，均為突發(fā)起病，癥狀多為頭痛、意識障礙等；缺血型患者46例，多為漸進性病程，以寡言少語、頭暈、頭痛、自覺肢體無力、視野缺損為主要臨床表現(xiàn)。

1.2 治療方法 所有患者均實施雙側顱骨多點鉆孔間接血流重建術?；颊呷⊙雠P位，頭抬高15～20°，經口插管靜吸復合全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。行過頂結節(jié)大冠狀切口，全層切開頭皮向后翻向頂枕部，盡量保護好骨膜，暴露額顳頂部顱骨，在預先設計的好鉆孔位置行雙側顱骨鉆孔，主要區(qū)域位于大腦前動脈對應額部、大腦中動脈對應顳頂部。骨孔大小直徑約2 cm，鉆孔完畢后以11號尖刀十字切開硬腦膜并挑開蛛網膜。操作骨孔時保護好硬腦膜及腦皮層表面的血管，盡量少用雙極電凝，創(chuàng)面謹慎止血后予以明膠海綿填塞骨孔，逐層關顱，皮下留置引流管，結束手術。

1.3 治療結果 66例患者經過精心的治療和護理后痊愈出院；1例缺血型煙霧病患者術后大面積腦梗死，經積極治療后好轉出院。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 為提高手術室護理質量，我院配備專病、專職護士對患者進行術前、術后的訪視。煙霧病患者術前大多存在恐懼、悲觀的心理，擔心手術效果，情緒波動較大。訪視護士應主動關心、體貼患者，給予心理支持，向患者講解手術的麻醉方式、手術過程及同類手術患者的康復情況，以增強患者信心，消除不良情緒，使患者能夠主動積極地配合治療和護理。

2.1.2 術前準備 （1）患者準備 術前3 d連續(xù)監(jiān)測患者基礎血壓。提前訓練患者在床上大小便，以避免術后因不習慣在床上排便引起便秘或尿潴留。術前半小時頭部備皮，避免頭皮破損出血，以減少術后傷口或顱內感染，術前保證充足睡眠。術晨準備：取下活動義齒，指導患者排空大小便，備好術中用藥、交叉配血單、MRI、腦血管造影資料、病歷等物。（2）手術物品準備 手術前器械護士及巡回護士應將各自負責的器械、特殊用物等仔細檢查核對，以確保手術順利進行。巡回護士及器械護士應具備熟練的專業(yè)能力，掌握術區(qū)解剖結構、常規(guī)手術方法及步驟，各種器械及儀器的名稱及用途，特別要保證氣鉆使用保養(yǎng)及鉆頭的的及時更換等細節(jié)問題。術前需準備的手術物品：腦外器械，氣動磨鉆，滴水雙極電凝，可調節(jié)精密輸液器，一次性頭皮夾，11號刀片數(shù)枚，骨蠟，可吸收止血海綿，可吸收縫線，引流管，腦外硅膠頭托等。（3）手術體位 患者取正仰臥位，頭部抬高15～20°，用神經外科專用頭托固定頭部，雙眼敷金霉素眼膏，并以貼膜貼住眼周防止角膜灼傷。棉花塞住雙耳，防止消毒液進入耳內。

2.2 術中護理

2.2.1 巡回護士配合 （1）麻醉前做好三方核查，心理護理，告知患者在術后全身麻醉拔管前避免煩躁，防止血壓劇烈波動，在能耐受情況下做好氣管拔管前的配合；（2）保證氣鉆的功率、鉆速及氮氣量足，隨時解決突發(fā)問題；（3）術中加強生命體征監(jiān)測，注意血壓變動，將血壓控制在術前基礎血壓水平，不能過低。間接血流重建手術圍手術期存在著潛在的缺血風險，故術中麻醉及生命體征監(jiān)測控制對于預防術中術后缺血并發(fā)癥至關重要，術中的血壓維持在術前基礎血壓以利于腦正常灌注和腦功能的恢復，術中長時間低血壓易誘發(fā)腦梗及加重術后腦水腫［4］，所以作為手術配合的護士要提高警惕，注意術中血壓變化，及時匯報異常情況。遵醫(yī)囑執(zhí)行術中患者體位變換以及補液等各項操作。（4）為保證滴水雙極電凝的良好使用，調節(jié)好精密輸液器，有效控制液體的滴速；（5）密切注意手術進展，隨時供應手術物品。

2.2.2 洗手護士配合 （1）熟練掌握器械的使用方法及熟悉手術步驟；（2）暴露頭皮時用慶大霉素鹽水紗布覆蓋，起到防感染作用；（3）根據(jù)鉆孔部位選擇大小合適的氣鉆鉆頭，鉆孔時用生理鹽水加慶大霉素沖洗，將20 ml注射器頭端接靜脈留置針軟管，既可防止骨屑飛濺，有效控制感染，又可觀察鉆孔的程度，防止誤傷腦組織；（4）顱骨孔用骨蠟涂抹創(chuàng)面，可有效止血，對硬腦膜表面的出血宜使用低功率雙極電凝止血，避免相鄰腦膜血管損傷，保重供體血管數(shù)量；（5）切開硬腦膜、蛛網膜時，刀片易鈍需及時更換；（6）不慎造成腦表面的微小出血應使用可吸收止血海綿壓迫填塞止血為主，避免大面積燒灼；（7）關閉切口前認真清點縫針、腦棉片、刀片等手術用物。

2.3 術后護理 術后密切監(jiān)測血壓、氧飽和度等，及時復查CT，防止術后早期出血。根據(jù)患者病情，綜合麻醉評估決定拔管時機，做好拔管前準備工作。拔管后6～8 h取平臥位，頭偏向健側，防止嘔吐造成誤吸。6～8 h后如生命體征平穩(wěn)取床頭抬高15～20°，以利于顱內靜脈回流。

3 小結

外科干預下血流重建是改善血流動力學和減少繼發(fā)性卒中概率的最有效手段，對MMD的外科干預主要可分為以下三大類：直接血流重建、間接血流重建、聯(lián)合血流重建。手術的作用是增加術區(qū)腦組織的血供，改善局部腦缺血的狀態(tài)，使臨床癥狀得以緩解或消失，以改善生活質量，恢復正常生活、學習和工作。間接血流重建手術適應證廣泛，操作簡便，危險性低，效果確切，故為大多數(shù)術者采用［5］。顱骨多點鉆孔是使用較多的間接血流重建術式，手術創(chuàng)傷小且術后恢復快，可滿足大腦中動脈灌注區(qū)域以外的腦組織供血，鉆孔后隨訪發(fā)現(xiàn)新生血管形成及局部腦血流量增加，術后缺血癥狀較術前有明顯改善。

隨著對煙霧病疾病認識的加深以及醫(yī)院設備的改善，目前手術治療煙霧病已成為主流［6－7］。顱骨多點鉆孔血流重建是治療煙霧病的一種有效術式，采取強有力的術中護理措施能為開展間接血流重建術保駕護航，并對患者的康復及預防并發(fā)癥起著至關重要的作用。

［1］Luk Y S，Man E M，Sy A N..Hypoplasia of the bilateral internal carotid arteries［J］.Singapore Med J，2010，51（9）：163－165.

［2］戴冬偉，趙文元，劉建民.煙霧病臨床診療進展［J］.中華腦血管病雜志，2009，3（6）：309－315.

［3］Duan L，Bao X Y，Yang W Z，et al.Moyamoya disease in China：Its clinical features and outcomes［J］.Stroke.2012，43（1）：56－60.

［4］孫晶晶，蘇露露，張艷.煙霧病的手術配合體會［J］.中國美容醫(yī)學，2011，20（1）：232－233.

［5］戴冬偉，趙文元，許奕，等.頭顱CT灌注成像對煙霧病行間接血流重建術的療效評價［J］.中華腦血管病雜志，2011，5（3）：210－215.

［6］徐艷.煙霧病手術治療的配合體會［J］.吉林醫(yī)學，2012，7（33）：4185－4187.

［7］戴冬偉，趙文元，許奕，等.煙霧病顱內血流相關性動脈瘤的血管內治療［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2011，10（5）：446－449.

10.3969／j.issn.1008－9993.2013.18.014

R561.1＋.2

A

1008－9993（2013）18－0038－02

2013－02－27

2013－07－28

國家自然科學基金（81271271）

羌虹，本科，主管護師，主要從事手術室護理管理工作

戴冬偉，E－mail：daidw＠qq.com

（本文編輯：沈園園）