田慶波，曹士考，彭 龍，張春東，張 徽

晚期盆腔腫瘤如子宮內(nèi)膜癌、直腸癌、前列腺癌常侵犯膀胱、輸尿管，引起上尿路梗阻性腎衰竭。解放軍白求恩國際和平醫(yī)院2008年8月—2012年7月對24例盆腔腫瘤致梗阻性腎衰竭行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例，均為住院患者，男19例，女5例;年齡29～86歲。造瘺前 11例尿量100～400 ml/d，8例 500～800 ml/d，5例 1500～2000 ml/d，少尿或無尿時(shí)間1～7 d。24例術(shù)前均行超聲檢查，顯示不同程度的單側(cè)或雙側(cè)腎盂、輸尿管積水，集合系分離最大內(nèi)徑為24～38 mm，腎實(shí)質(zhì)厚度為5～15 mm。血尿素12.34 ～30.92 mmol/L，肌酐329.6～1049 μmol/L。13例已行1～4次透析治療。臨床診斷為晚期直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)侵犯輸尿管6例，晚期結(jié)腸癌浸潤雙側(cè)輸尿管5例，宮頸癌術(shù)后及晚期前列腺癌各3例，一側(cè)腎癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)、盆腔轉(zhuǎn)移2例，晚期子宮內(nèi)膜癌、膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)、盆腔平滑肌肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、膀胱淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤晚期盆腔淋巴結(jié)增大各1例。8例曾行盆腔放療。

1.2 儀器 Philips-iu22超聲診斷儀，探頭頻率3.5 ～5.5 MHz，配套穿刺引導(dǎo)架，14F 雙腔球囊引流管和16G中心靜脈導(dǎo)管。

1.3 方法 患者取腰部墊高側(cè)臥位，先行超聲掃描，選擇腎中、下盞，能清晰顯示腎盂及腎盂輸尿管移行部的切面，避開腎皮質(zhì)內(nèi)血管，選取腋前線至腋后線、11～12肋下進(jìn)針，避開腹腔臟器。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。采用Seldinger技術(shù)，超聲引導(dǎo)下18G穿刺針刺進(jìn)入腎盂內(nèi)，拔出針芯，見尿液流出后，插入導(dǎo)絲至腎盂內(nèi)，退出穿刺針;用7～15F擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張針道，拔出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)絲置入14F雙腔球囊引流管或16G中心靜脈導(dǎo)管，充盈球囊，超聲定位、調(diào)整引流管頭位置，退出導(dǎo)絲，固定引流管，手術(shù)完畢。

2 結(jié)果

24例中行單側(cè)腎造瘺19例(左腎11例，右腎8例)，雙側(cè)5例，共穿刺29只腎臟。5只腎使用16G中心靜脈導(dǎo)管，均首次置管成功(成功率100%);24只腎使用14F雙腔球囊引流管，22只腎首次置管成功(成功率91.7%)，2只腎首次置管失敗后改用16G中心靜脈導(dǎo)管再次置管成功。術(shù)后1～7 d尿量1800～8750 ml/d，明顯增加;1周內(nèi)血肌酐下降至正常13例，下降至接近正常或300μmol/L以下7例，2周后下降至接近正常或300 μmol/L以下3例，1例血肌酐略有下降，腎透析次數(shù)由2次/周減少為1次/2周，患者水腫、腹脹等自覺癥狀明顯改善。

本組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)生肉眼及鏡下血尿19例，持續(xù)1～3 d，未經(jīng)特殊處理而自愈。置14F雙腔球囊引流管者肉眼及鏡下血尿時(shí)間延長，多在1周內(nèi)消失。16G中心靜脈導(dǎo)管引流的7只腎臟，2周內(nèi)發(fā)生脫管3例次、引流管阻塞4例次;14F雙腔球囊引流管引流的22只腎臟，2周內(nèi)無一例發(fā)生脫管，1例引流不暢，調(diào)整管頭位置后引流通暢。

3 討論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)作為一種解除上尿路梗阻、挽救腎功能的微創(chuàng)治療手段已廣泛應(yīng)用于臨床［1-6］。文獻(xiàn)報(bào)道成功率可達(dá) 99%［7-9］。本組在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，24例29只腎臟均置管成功，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后腎功能明顯改善。證明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)治療各種晚期腫瘤引起的輸尿管梗阻、腎衰竭，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善腎功能，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了其終末期生存質(zhì)量。

對于晚期惡性腫瘤引起的梗阻性腎衰竭患者，腎穿刺造瘺術(shù)后需長期留置引流管，應(yīng)根據(jù)患者的一般狀況、腎功能受損及可恢復(fù)程度、患者要求選用引流管，首選管徑較粗的球囊引流管，4～6周定期更換造瘺管。本組29只腎臟穿刺，16G中心靜脈導(dǎo)管造瘺7只，一次置管成功率100%，高于應(yīng)用14F引流管者(91.7%)。16G中心靜脈導(dǎo)管引流具有管徑細(xì)、創(chuàng)傷小、操作簡單、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，患者耐受性好［10-11］。但由于16G中心靜脈導(dǎo)管多為單端孔，管腔較細(xì)，引流管阻塞和脫管的發(fā)生率較高。14F引流管管徑較粗，管頭為多側(cè)孔帶球囊，引流較通暢，不易發(fā)生阻塞和脫管，適用于長期帶管引流者。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為4%，包括嚴(yán)重出血致腎包膜下血腫或持續(xù)血尿、腹腔臟器損傷、尿外滲、感染等［12］。術(shù)中應(yīng)用彩色多普勒血流成像對避免血管損傷有重要作用，盡量選擇腎實(shí)質(zhì)內(nèi)無血管或少血管區(qū)穿刺，以降低出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。本組無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，由于置管過程中需反復(fù)多次擴(kuò)張穿刺路徑，出血量相對較多，術(shù)后血尿時(shí)間延長，但未經(jīng)特殊處理，均自愈。

［1］Kural A R，Demirkesen O，Alici B，et al.Bilateral percutaneous nephrolithotomy in a patient with hemophilia A disorder［J］.Urol Int，2007，78(4):370-373.

［2］許春梅，劉剛，萬里凱，等.超聲引導(dǎo)在經(jīng)皮腎造瘺術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國超聲診斷雜志，2006，7(6):433-434.

［3］周宏，杜伊林，羅宏，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，7(5):347.

［4］季正標(biāo)，王文平，張暉，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺的臨床價(jià)值探討［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19(5):624-625.

［5］Sood G，Sood A，Jindal A，et al.Ult rasound guided percutane ous nephrostomy for obst ructive uropat hy in benign and malignant diseases［J］.Int Braz J Urol，2006，32(3):281-286.

［6］李曉華，雷建明，李剛.超聲引導(dǎo)腎盂穿刺造影的臨床應(yīng)用［J］.中國超聲診斷雜志，2006，7(8):622-623.

［7］Sim L S，Tan B S，Yip S K，et al.Single centre review of radiologically guided percutaneous nephrostomies:a report of 273 procedures［J］.Ann Acad Med Singapore，2002，31(1):76-80.

［8］李棟.彩色多普勒超聲導(dǎo)向下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)治療腎積水臨床分析［J］.醫(yī)技與臨床，2013，10(17):1311-1312.

［9］孫春娟，季秀珍，蔣曉娟，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療腎積水［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27(2):166-167.

［10］莫鑒鋒，曾健文，吳小偉，等.中心靜脈導(dǎo)管在行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(4):280-282.

［11］李強(qiáng)，戎關(guān)書，董麗英.中心靜脈導(dǎo)管的臨床應(yīng)用［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(32):7828-7830.

［12］張慶，錢林學(xué)，龔海馬，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺穿刺方法的應(yīng)用體會(huì)［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2008，5(3):231-233.

［13］張輝.彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療腎積水的臨床應(yīng)用［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33(1):154-155.