于 波，陳 綱

普通外科作為一門傳統(tǒng)學科，隨著新的專業(yè)不斷分支，逐漸向?qū)？苹l(fā)展。我國普通外科專業(yè)經(jīng)過幾代人的艱苦拼搏近幾十年來飛速發(fā)展，尤其進入21世紀以來，隨著生命科學和高新技術(shù)的發(fā)展，普通外科的經(jīng)典理論、技術(shù)不斷革新，研究者從臨床出發(fā)，利用新知識和新技術(shù)大膽探索和實踐，使得古老的學科呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的新局面。現(xiàn)結(jié)合文獻，將普通外科專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀進行綜述，并就軍隊普通外科專業(yè)發(fā)展提出設(shè)想。

1 國內(nèi)外普通外科專業(yè)新進展

1.1 基礎(chǔ)理論的進展

1.1.1 對外科感染的新認識:目前認為外科創(chuàng)傷、感染、休克等引起危重患者死亡的主要原因是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)/多器官功能不全綜合征(MODS)、多器官衰竭(MOF)共同作用途徑，阻斷各種原因?qū)е碌腟IRS，中斷炎癥介質(zhì)的“瀑布樣效應(yīng)”，尤其是內(nèi)毒素引起的SIRS是阻止MODS發(fā)生的關(guān)鍵。目前研究的熱點是抗內(nèi)毒素治療，包括:①抗生素對內(nèi)毒素水平的影響;②抗內(nèi)毒素單克隆抗體的臨床應(yīng)用;③阻斷內(nèi)毒素與其抗體結(jié)合的實驗;④抑制炎癥因子;⑤血液凈化。對 SIRS/MODS、MOF途徑分階段防治是降低危重癥死亡的重要措施，保護重要臟器是關(guān)鍵，因此在搶救危重患者時要重視維持組織器官的有效灌注、減少手術(shù)創(chuàng)傷、防治感染及適當?shù)臓I養(yǎng)支持，從而維護器官功能［1］。

1.1.2 快速康復外科的應(yīng)用:快速康復外科理念由丹麥外科醫(yī)師Kehlet在2001年提出［2］，一般包括:①術(shù)前與患者的溝通和教育;②良好的麻醉、止痛以及外科技術(shù)從而減少術(shù)后應(yīng)激、疼痛等反應(yīng);③強化術(shù)后康復治療。快速康復外科是多個學科、一系列有效措施協(xié)同的結(jié)果，已經(jīng)在多種外科疾病的治療中成功應(yīng)用［3-5］。與傳統(tǒng)治療方法相比，快速康復外科控制圍術(shù)期的病理生理反應(yīng)，對器官功能有更好的保護及促進作用，包括:早期下床活動可以更好地保護肌肉功能;術(shù)后早期飲食可保存瘦肉質(zhì)群，減少術(shù)后肺功能損害，早期恢復胃腸道蠕動功能，增強心血管功能。快速康復外科減少了術(shù)后住院日，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，同時提高了患者的滿意度。

1.1.3 損傷控制理論的應(yīng)用:針對嚴重創(chuàng)傷患者的臨床特點，Stone首先提出了損傷控制外科(damage control surgery，DCS)的理念，主要是簡化低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙創(chuàng)傷患者手術(shù)過程以提高其生存率。1993年 Rotondo等［6］將 DCS發(fā)展作為創(chuàng)傷外科救治的一項重要原則，逐步提高了嚴重創(chuàng)傷患者的救治水平。初期DCS主要應(yīng)用于多發(fā)傷伴嚴重出血者，如行復雜的確定性手術(shù)會導致機體嚴重的生理功能紊亂和代謝功能失調(diào)，出現(xiàn)致死性三聯(lián)征。因此對于此類患者應(yīng)采取DCS。DCS治療大多可分為3個階段:第一階段，立即剖腹探查，簡單有效處理，控制出血，封閉、清除污染，關(guān)閉腹腔;第二階段，重癥監(jiān)護病房復蘇，穩(wěn)定生命體征，改善生理功能;第三階段，擇期行確定性手術(shù)。腹部多發(fā)傷采用DCS的主要適應(yīng)證包括:①出現(xiàn)致死性三聯(lián)征，體溫低于35℃，代謝性酸中毒(pH≤7.30)，嚴重凝血障礙(PT＞19 s、APTT＞60 s);②出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，如心律失常、低血壓等;③術(shù)中無法徹底止血;④術(shù)中輸血量大于10 U紅細胞;⑤內(nèi)臟腫脹明顯，腹腔無法關(guān)閉;⑥行確定性手術(shù)時間較長［7］。但在臨床工作中較難把握恰當?shù)臅r機，這需要不斷積累相關(guān)經(jīng)驗。隨著DCS在臨床的廣泛應(yīng)用，許多外科醫(yī)生逐步接受并按照DCS原則救治。

1.1.4 外科營養(yǎng)支持的進步:現(xiàn)代外科營養(yǎng)支持的目的已不再是只維持氨基酸平衡、保持瘦肉體，更重要的是提供細胞所需的營養(yǎng)底物進行正常代謝，改善組織、器官的功能，促進患者的康復。營養(yǎng)支持方法也不斷發(fā)展，現(xiàn)代的觀點是當腸道有功能且可安全使用時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)不足時聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，減少腸道細菌移位導致的腸源性感染的發(fā)生。隨著內(nèi)鏡及影像技術(shù)的發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)的支持途徑也有了多種選擇，可以放置鼻胃管、鼻腸管，術(shù)中胃空腸造口或空腸穿刺置管造口，以及經(jīng)皮胃造口和空腸造口等。免疫營養(yǎng)的研究發(fā)現(xiàn)，一些營養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特殊的方式刺激免疫細胞增強應(yīng)答功能，維持正常的免疫反應(yīng)，減少過度的、有害的炎癥反應(yīng)［8］。營養(yǎng)液可按照不同患者的需要進行配置。營養(yǎng)支持時的熱量供應(yīng)也從以前的高熱量轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜔崃抗┙o。對于營養(yǎng)狀態(tài)較差的患者，同時使用特殊營養(yǎng)物質(zhì)如谷氨酰胺、生長激素等進行“代謝調(diào)理”。

1.2 腫瘤多學科會診與規(guī)范化治療

1.2.1 腫瘤的多學科會診制度的建立及完善:目前在腫瘤治療領(lǐng)域，在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上強調(diào)多學科綜合治療。即根據(jù)腫瘤診療的基本原則，結(jié)合其生物學特性、腫瘤分期與預后的相關(guān)性等方面的評估結(jié)果，經(jīng)多學科綜合討論后制訂個體化治療方案，為患者提供與目前醫(yī)療水平相符合的最佳治療方案。我國的腫瘤規(guī)范化治療與國際水平存在一定差距，近幾年來衛(wèi)生部在此方面做了大量工作，2010年發(fā)布了《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010版)》，它是我國第一部由衛(wèi)生部發(fā)布的腫瘤診療規(guī)范，在強調(diào)術(shù)前正確分期、規(guī)范化手術(shù)、規(guī)范化輔助治療的基礎(chǔ)上，重點強調(diào)了多學科綜合治療的重要性，認為外科醫(yī)生在結(jié)直腸癌的診療過程中起主導作用，但在整個治療流程中，需內(nèi)鏡、影像、病理、化療等?？漆t(yī)師共同參與，制訂最佳綜合治療方案。此規(guī)范將促使我國的結(jié)直腸癌治療趨向科學化。

1.2.2 規(guī)范化治療:在多學科會診的基礎(chǔ)上，術(shù)前新輔助治療已成為實體腫瘤綜合治療的重要組成部分。新輔助治療是在術(shù)前對于某些進展期腫瘤進行化療、放療或放化療結(jié)合，提高后期根治性手術(shù)的療效。新輔助放化療對直腸癌的局部治療效果要優(yōu)于單純手術(shù)或手術(shù)后的放化療，隨著多中心大規(guī)模研究的長期隨訪結(jié)果的先后報告，新輔助治療的療效進一步得到了認可，已成為直腸癌綜合治療標準方案。以根治性切除為核心的規(guī)范化手術(shù)是提高實體腫瘤患者生存率的重要方法。結(jié)直腸癌手術(shù)全球規(guī)范化治療進程已持續(xù)了20多年，在20世紀80年代Heald首次提出了直腸癌規(guī)范化手術(shù)——全直腸系膜切除(TME)，該術(shù)式的應(yīng)用顯著降低了直腸癌的局部復發(fā)率，改善了預后，TME手術(shù)已成為直腸癌根治術(shù)應(yīng)用最廣的“金標準”。而結(jié)腸癌的手術(shù)缺乏標準化方式，不同醫(yī)生手術(shù)差別較大。2009年Hohenberger等［9］在TME的基礎(chǔ)上首次提出了完整結(jié)腸系膜切除(CME)作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的理念。CME從胚胎發(fā)育解剖學的角度進行手術(shù)切除，符合臨床精細外科的發(fā)展方向，為結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量控制奠定了基礎(chǔ)。Pramateftakis［10］研究發(fā)現(xiàn)，115 例接受CME的右半結(jié)腸癌切除的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%，5年存活率達72.4%，與其他報道的大樣本非CME結(jié)腸癌患者相比，并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但5年生存率明顯提高。

我國是胃癌發(fā)病大國，中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會與中華醫(yī)學會外科學分會從2008年開始組織國內(nèi)胃癌外科專家進行多種形式的胃癌標準手術(shù)演示和巡講，大力推廣規(guī)范化手術(shù)，取得了較好效果，推動了胃癌規(guī)范化治療。

1.3 新設(shè)備及材料的進展 近年來介入診療水平取得了較快發(fā)展，采用Seldinger技術(shù)可以進行超選擇插管，不僅可以對病變部位進行定位定性檢查，同時還可以進行栓塞、藥物灌注等治療。其應(yīng)用范圍涉及腹腔實性腫瘤治療、消化道出血的診斷和治療、門脈高壓的介入治療、膽管梗阻的介入治療、腹主動脈瘤的介入治療等。以CT、MRI為基礎(chǔ)的三維成像可以建立更加真實的立體化病變器官圖像，使外科醫(yī)師能夠更清晰地了解病變的性質(zhì)、范圍及其與周圍臟器、血管等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于早期診斷，制定精細的手術(shù)方案，提高療效。

隨著新的修補材料和修補術(shù)式的不斷問世，無張力疝修補術(shù)在疝和腹壁外科得到了廣泛應(yīng)用，根據(jù)疝的類型、疝環(huán)和恥骨肌孔缺損大小、周圍腹橫筋膜薄弱情況選擇合適的修補方法。Ⅰ型疝可使用平片修補，Ⅱ型、Ⅲ型疝應(yīng)使用疝環(huán)填充或平片修補，對于疝環(huán)缺損長徑＞3 cm的Ⅲ型疝、Ⅳ型疝，或者周圍腹橫筋膜薄弱的病例，應(yīng)使用雙層補片修補，加強整個恥骨肌孔的力量。其他新型人工材料產(chǎn)品包括粉劑、膠劑、導管等也在普通外科臨床廣泛應(yīng)用。納米技術(shù)的迅速發(fā)展對常規(guī)生物醫(yī)用材料將產(chǎn)生革命性的影響。

1.4 外科技術(shù)新進展

1.4.1 微創(chuàng)外科的進展:在20世紀80年代末，隨著信息科學的發(fā)展，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科進入了飛速發(fā)展時期，而其在普通外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用給醫(yī)學專業(yè)帶來了診斷與治療上的革命。腹腔鏡及相關(guān)技術(shù)與設(shè)備的發(fā)展解決了手術(shù)入路微型化與充分顯露的矛盾，其創(chuàng)傷小、全身反應(yīng)輕、痛苦小、臟器功能恢復快、住院時間短等特點受到外科醫(yī)生和患者的歡迎。我國1991年首次開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)獲得成功，腔鏡技術(shù)已在普通外科的肝、膽、胰、脾、胃腸、疝、乳腺、甲狀腺等相關(guān)領(lǐng)域得到應(yīng)用。

腔鏡技術(shù)逐步成熟，隨著腔鏡設(shè)備不斷創(chuàng)新，各種新的手術(shù)方式不斷涌現(xiàn)。單孔腹腔鏡技術(shù)(LESS)在膽囊切除、疝修補、結(jié)腸切除等領(lǐng)域逐步開展［11-12］。由于單孔腹腔鏡仍處于初期探索階段，技術(shù)要求較高，因此在病例選擇、器材選擇、外科醫(yī)生經(jīng)驗等方面要求更為嚴格。經(jīng)自然腔道外科(NOTES)是通過人體自然腔道進入腹腔進行手術(shù)，因為不涉及皮膚切口，也稱無切口外科。自NOTES概念提出以來，已有超過2000例的報道。NOTES技術(shù)目前仍不成熟，需進一步探索。近期NOTES技術(shù)與其他方法聯(lián)合治療的研究逐步增多［13］。

近年來興起的手術(shù)機器人技術(shù)在外科醫(yī)生的手和手術(shù)器械之間插入計算機來增加手術(shù)操作的靈活性，將手術(shù)精度和范圍又提到了新的高度。自2000年達·芬奇手術(shù)機器人被美國食品藥品管理局批準應(yīng)用于臨床以來，機器人手術(shù)逐漸在腹部外科、心胸外科、泌尿外科、婦科等領(lǐng)域得到普及。手術(shù)機器人可以為醫(yī)生提供三維放大的術(shù)野圖像，恢復了外科醫(yī)生對術(shù)野的自主平穩(wěn)控制力，與動作縮減和濾顫功能相配合，能夠完成臟器的顯微吻合和重建，使以往腹腔鏡下較難完成的手術(shù)變得簡單、安全。Scarpinata等［14］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用手術(shù)機器人在肥胖、低位直腸癌及術(shù)前放化療的患者中可降低中轉(zhuǎn)開腹概率，同時降低了吻合口瘺發(fā)生率、環(huán)周切緣陽性率，能更好地保護自主神經(jīng)功能。胰十二指腸切除在腹腔鏡下很難完成，Lai等［15］應(yīng)用手術(shù)機器人手術(shù)能夠取得與開腹手術(shù)相似的R0切除率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，同時明顯減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，但手術(shù)時間較開腹手術(shù)明顯延長。目前手術(shù)機器人還處于發(fā)展初期，需要進一步的實踐、完善。

雙鏡聯(lián)合技術(shù)(腹腔鏡聯(lián)合胃鏡或腸鏡)作為一項新興的微創(chuàng)外科技術(shù)，克服了腹腔鏡缺乏觸覺反饋、對腔內(nèi)型瘤體較小腫瘤定位困難的難點，同時解決了單純內(nèi)鏡治療切除范圍小，容易出現(xiàn)穿孔、出血等問題，在治療胃腸道良性腫瘤和早期惡性腫瘤中有良好的應(yīng)用前景［16］。

1.4.2 器官移植及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展:器官移植是20世紀醫(yī)學最重要的進展之一。進入21世紀，隨著新型免疫抑制劑的應(yīng)用、手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期處理水平的不斷提高，器官移植進入新的快速發(fā)展期。我國的器官移植在近幾年也得到了較快發(fā)展，器官移植的領(lǐng)域基本與國際一致，部分先進移植中心的移植效果已接近或達到國際先進水平。普通外科是器官移植開展最廣泛的學科，包括肝移植、小腸移植、胰腺移植，肝腎、胰腎、肝小腸聯(lián)合移植及腹腔多器官聯(lián)合移植等。供體不足和免疫排斥一直是制約器官移植的兩大主要問題。為了解決供體短缺的問題，活體肝移植、劈離式肝移植等手術(shù)逐漸在臨床開展［17］。小腸移植在器官移植中療效最差，經(jīng)過多年的努力，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院克服技術(shù)難關(guān)，較好解決了小腸移植的排斥和感染率高的難題，小腸移植已成為腸衰竭患者的常規(guī)治療措施。

1.4.3 生物技術(shù)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學在普通外科中的應(yīng)用:近年來，利用蛋白質(zhì)組學技術(shù)在細胞增殖、分化、異常轉(zhuǎn)化及腫瘤形成發(fā)展等方面進行了深入研究，涉及普通外科領(lǐng)域的乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌等方面，鑒定了一些腫瘤相關(guān)蛋白，為腫瘤的診斷、治療提供了依據(jù)。針對腫瘤細胞的特異性受體、關(guān)鍵基因以及調(diào)控分子通路為靶點的新型腫瘤治療方案已從分子生物學實驗室逐步走向臨床［18］。表皮生長因子受體、血管生成因子受體的單克隆抗體、酪氨酸激酶抑制劑和基因治療已經(jīng)開始應(yīng)用于臨床常見腫瘤的治療。貝伐單抗是重組人單克隆抗體，可以抑制內(nèi)皮細胞增生和新血管的形成，研究發(fā)現(xiàn)其與化療聯(lián)合使用可以明顯改善中晚期結(jié)直腸癌的預后［19］。舒尼替尼是新型多靶點酪氨酸激酶抑制劑，對于進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有較好的作用，能夠顯著提高無疾病進展存活率［20］。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學的發(fā)展加速了從基礎(chǔ)到臨床的過程。轉(zhuǎn)化醫(yī)學包含兩個過程，其一是從實驗室到臨床，其二是從臨床到實驗室，二者相輔相成，形成了轉(zhuǎn)化醫(yī)學的雙循環(huán)。盡管基礎(chǔ)醫(yī)學已經(jīng)取得了巨大進展，但這種進步并沒有為疾病的治療帶來更為有效的診治方法。因此，轉(zhuǎn)化醫(yī)學已引起許多國家的重視，轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心和組織機構(gòu)的建立推動了轉(zhuǎn)化醫(yī)學的發(fā)展。轉(zhuǎn)化醫(yī)學在普通外科領(lǐng)域中也取得了一定的進展，胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)的基礎(chǔ)和臨床研究是目前醫(yī)學轉(zhuǎn)化效率較高的例子［21］。

2 軍隊普通外科的發(fā)展

以吳孟超、黃志強、黎介壽院士為代表的我軍醫(yī)療工作者在普通外科領(lǐng)域取得了令人矚目的成就。第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院吳孟超院士率先提出“肝癌復發(fā)再手術(shù)”的觀點，針對我國肝癌合并肝硬化多、術(shù)后極易導致肝功能衰竭的特點，提出肝癌的局部根治性治療策略，牽頭研制了細胞融合和雙特異性單抗修飾兩種腫瘤疫苗，發(fā)明了攜帶抗癌基因的增殖性病毒載體等，研究結(jié)果發(fā)表于《Science》、《Nature Med》等學術(shù)刊物。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院黎介壽院士帶領(lǐng)的科研團隊的創(chuàng)新性研究成果《腸功能障礙的治療》，2010年獲得國家科學技術(shù)進步一等獎，這一研究成果的核心內(nèi)容是依據(jù)不同的病因病情，形成控制腹腔感染、營養(yǎng)支持、腸外瘺快速自愈、短腸綜合征康復治療、手術(shù)技術(shù)改進、小腸移植及腸黏膜屏障功能維護的系列研究和治療方案。另外，董家鴻等提出的“精準肝臟外科”的理念，通過系統(tǒng)整合現(xiàn)代科學技術(shù)與傳統(tǒng)外科方法，提升了肝膽外科臨床處理的確定性。

3 軍隊普通外科專業(yè)發(fā)展設(shè)想

3.1 加強學科人才隊伍建設(shè) 人才隊伍的建設(shè)是學科建設(shè)與發(fā)展的關(guān)鍵。外科學的發(fā)展會使外科醫(yī)生的理念產(chǎn)生變化，而外科醫(yī)生理念的變化則指引未來醫(yī)學的發(fā)展方向，因此外科醫(yī)生要注重觀念的更新，主動適應(yīng)和配合現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變。隨著現(xiàn)代外科的發(fā)展，普通外科分科更加細化，專業(yè)化程度越來越高，?？漆t(yī)師制度要求臨床能力扎實、專業(yè)特長突出并具有持續(xù)學習能力，這也對普通外科人才隊伍建設(shè)提出了更高的要求，即更確實的專業(yè)訓練，更寬泛的醫(yī)學、社會學和人文修養(yǎng)基礎(chǔ)。要優(yōu)化人才成長環(huán)境，通過多種途徑進行培訓與交流，營造奮發(fā)有為、相互促進的學術(shù)氛圍，暢通培養(yǎng)提高、脫穎而出的用才機制，打造專業(yè)水平高、知識結(jié)構(gòu)合理、具有開拓創(chuàng)新精神的人才隊伍，為軍隊普通外科的全面快速發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。

3.2 突出野戰(zhàn)外科的特點，做好衛(wèi)勤保障工作 根據(jù)我軍衛(wèi)勤保障任務(wù)的需要，加強軍事、臨床、基礎(chǔ)科研的有機結(jié)合，努力加強創(chuàng)傷救治相關(guān)領(lǐng)域的研究?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭腹部戰(zhàn)傷沖擊傷增多，且多為復合傷，救治困難，因此運用“損傷控制性手術(shù)”等新的外科治療策略，可提高救治水平。重視急救器材的研究，結(jié)合新材料的發(fā)展，利用高分子材料合成新型敷料，能夠達到迅速止血、抗感染、保濕、加速創(chuàng)面的愈合等功效。

3.3 依托專業(yè)委員會作用，進行多中心協(xié)作研究選擇軍區(qū)在普通外科專業(yè)中的優(yōu)勢病種，利用普通外科專業(yè)委員會平臺，進行所在戰(zhàn)區(qū)規(guī)范化治療的普及推廣工作，在此基礎(chǔ)上進行多中心合作，力爭在“十二五”期間取得階段性成果。同時加強橫向聯(lián)系，主動參與國內(nèi)外多中心的研究，增加學科的競爭力，推動軍區(qū)普通外科專業(yè)的健康發(fā)展。

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