梁曉慶

（廈門大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院，福建廈門361000）

一、研究背景及問題的提出

新中國(guó)建國(guó)之后，為發(fā)展經(jīng)濟(jì)、鞏固政權(quán)，政府建立起針對(duì)國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度以及針對(duì)企業(yè)職工及其家屬的勞保醫(yī)療制度。50年代中期，農(nóng)村開始自發(fā)地以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)、建立與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的集體保健醫(yī)療站。80年代開始國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制進(jìn)行改革，主要改變傳統(tǒng)體制中國(guó)家的大包大攬，并開始試行醫(yī)療單位包干管理公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。90年代又進(jìn)行了社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌試點(diǎn)的改革，部分地區(qū)開始進(jìn)行離退休人員醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌、職工大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌和小病費(fèi)用個(gè)人賬戶包干等嘗試。

經(jīng)過近30年的改革探索，我國(guó)逐步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。且隨著我國(guó)對(duì)農(nóng)村、農(nóng)業(yè)、農(nóng)民問題的日益重視，又建立了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)這一專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)。

盡管當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)初步建立了基本覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，然而，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度針對(duì)不同的參保對(duì)象有著不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平和保障水平，甚至有某些社會(huì)成員被排除在醫(yī)保之外，“碎片化”現(xiàn)象及不公平特征突出；而且制度之間的銜接不暢，阻礙了階層之間的流動(dòng)，加劇了階層固化的現(xiàn)狀。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)碎片化的成因

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建缺乏全局上的統(tǒng)籌。我國(guó)建國(guó)初期特定的國(guó)情以及之后歷次對(duì)醫(yī)療體制的改革，都是被動(dòng)地根據(jù)目前發(fā)展中所面臨的問題制定的政策或進(jìn)行的改革，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度形成初期就缺少對(duì)于長(zhǎng)遠(yuǎn)的統(tǒng)籌和規(guī)劃，使得制度之間不具有連續(xù)性，帶有“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的特點(diǎn)，進(jìn)而我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度呈現(xiàn)出一種碎片化的現(xiàn)狀，也帶來(lái)了很多相關(guān)領(lǐng)域的問題。

其次，城鄉(xiāng)分割的二元體制的影響。一直以來(lái)，我國(guó)都存在著城鄉(xiāng)分割的二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)，很多相關(guān)制度在此基礎(chǔ)上形成并且得到鞏固和強(qiáng)化。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也正是在適應(yīng)我國(guó)的二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上形成發(fā)展的。建國(guó)初期，國(guó)家經(jīng)濟(jì)建設(shè)落后，沒有足夠的資金進(jìn)行社會(huì)保障建設(shè)，而為了社會(huì)的穩(wěn)定，先保障了企業(yè)職工以及機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工。后來(lái)開始在農(nóng)村探索適合農(nóng)村的社會(huì)保險(xiǎn)制度，但不管是在保障范圍還是保障水平上，都無(wú)法與城鎮(zhèn)居民進(jìn)行比較。隨著改革開放及我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)一步深入，城市與農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)社會(huì)差距進(jìn)一步擴(kuò)大，城鄉(xiāng)二元分割的社會(huì)保障體系也進(jìn)一步加劇。

再次，各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間缺乏銜接性和轉(zhuǎn)換機(jī)制。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度共同構(gòu)成了我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障制度，但各項(xiàng)制度各自運(yùn)行，制度之間缺乏有效銜接，使得參保人員無(wú)法進(jìn)行正常的職業(yè)間的流動(dòng)。而且，三項(xiàng)制度由社保、衛(wèi)生、民政等多頭管理，更使得參保人在身份變化的情況下以同一賬戶參加另外的醫(yī)療保險(xiǎn)困難重重。這同時(shí)也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)性提出了挑戰(zhàn)。

三、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)碎片化的后果

1、階層固化

“在我國(guó)，制度和政策安排在社會(huì)流動(dòng)中的作用，仍然相當(dāng)顯著，有時(shí)甚至起到了決定作用。其中的一些制度性障礙，如戶籍、勞動(dòng)就業(yè)制度等，至今仍然阻隔著社會(huì)流動(dòng)的渠道。”①社會(huì)流動(dòng)是一種普遍現(xiàn)象，本著公平、開放和合理的原則進(jìn)行。社會(huì)階層的邊界是開放而非封閉的，既不與生俱來(lái)又非不可改變。因此，通過制度限定某些人可以參與競(jìng)爭(zhēng)而某些人不能參與是不合理的。“公共政策可能滿懷希望的強(qiáng)調(diào)那些用于增加機(jī)會(huì)或者使機(jī)會(huì)平等化的政策，以便消除阻礙自致原則充分施行的先賦因素?！雹谌欢湍壳皝?lái)看，不管是公務(wù)人員或事業(yè)單位人員流動(dòng)到企業(yè)、城鎮(zhèn)居民流動(dòng)到農(nóng)村成為農(nóng)民等等，醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)續(xù)都是難題。這就使得社會(huì)各階層之間的邊界固化了。久而久之，“這種‘身份歧視’、‘制度歧視’、‘待遇歧視’不僅為制度運(yùn)行帶來(lái)較大的交易成本和困難，而且不利于社會(huì)融合?！雹坩t(yī)療保險(xiǎn)的種類一定程度上已經(jīng)成為了身份的象征，諸如農(nóng)民、失業(yè)人員的社會(huì)底層受到的醫(yī)療資源的分配是不平衡的，而這種排斥又是系統(tǒng)性的、制度性的，并逐漸形成一種“自覺”的社會(huì)心理。比階層固化更嚴(yán)重的，是階層形象的固化和身份認(rèn)同的形成。對(duì)于底層的成員來(lái)說(shuō)，“由于極度的失落和強(qiáng)烈的不滿情緒，會(huì)增強(qiáng)階層內(nèi)部的身份認(rèn)同和對(duì)于較高階層的仇視心理”。④這種身份認(rèn)同又反作用于醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使階層固化更加鞏固。

2、地域固化

在我國(guó)的福利體系中，“以戶籍制度為劃分標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)/農(nóng)村區(qū)隔將居民與農(nóng)民的相關(guān)社會(huì)權(quán)利區(qū)分成兩個(gè)世界，形成福利體制的‘一國(guó)兩制’，在國(guó)家疆域內(nèi)用行政力量形塑出鮮明的階層化社會(huì)公民權(quán)。”⑤但是隨著改革開放的進(jìn)行，戶籍制度的放寬，地區(qū)性福利制度的興起成為重新劃分社會(huì)公民權(quán)身份的新標(biāo)尺。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革趨勢(shì)是先試點(diǎn)后推廣，各個(gè)地區(qū)摸索適合自己地區(qū)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但是，正是這種所謂的“鎮(zhèn)江模式”“昆山模式”等不同地區(qū)的試點(diǎn)模式，進(jìn)一步深化了不同地區(qū)之間的制度差異，一旦這種差異擴(kuò)大到一定程度，將成為全國(guó)統(tǒng)一制度的巨大障礙甚至抵消掉整個(gè)社會(huì)的努力。某些發(fā)達(dá)省份內(nèi)部，已經(jīng)開始醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。但是，這種整合是在省行政區(qū)域內(nèi)部進(jìn)行的，異地遷移的參保人仍然面臨著地區(qū)之間醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利的中斷。這一定程度上導(dǎo)致了地域的固化，阻礙了人員空間上的流動(dòng)。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)碎片化整合的建議

1、以底線公平為基礎(chǔ)，消除醫(yī)療保險(xiǎn)制度階層化的理論根據(jù)

制度設(shè)計(jì)需要有價(jià)值理念作為理論基礎(chǔ)，并以指導(dǎo)思想甚至法律的方式確定下來(lái)，以期在之后的改革和發(fā)展中指引制度設(shè)計(jì)和改革發(fā)展的方向。公平作為價(jià)值基礎(chǔ)，是政府和國(guó)家進(jìn)行制度設(shè)計(jì)時(shí)首先應(yīng)當(dāng)考慮到的?！肮巧鐣?huì)制度的首要品性，就像真理是思想體系的首要品性一樣。法律和制度，無(wú)論它多么有效率和有條理，如果是不公正的，則必須改革或廢除。每個(gè)人都擁有一種基于公正的不可侵犯性，這種不可侵犯性甚至是以整個(gè)社會(huì)福利的名義亦不能凌駕其上。”⑥醫(yī)療保險(xiǎn)制度也是如此，需要以公平作為基礎(chǔ)。針對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系復(fù)雜的現(xiàn)狀，需要的就是具有彈性的社會(huì)公平，即底線公平。所謂的“底線”，就是較低層次的需求，是人們生存所必不可少的部分，比如醫(yī)療、教育等；如若缺少這一部分，那就沒辦法保證最基本的生存。這就人為地畫了一條全社會(huì)都能認(rèn)可的底線：在底線之下，是人們最基本的需求，需要政府和財(cái)政來(lái)保障，不管是窮人還是富人，都享有無(wú)差別的公平；而底線之上，則體現(xiàn)的是有差別的公平，根據(jù)不同的承受能力滿足不同層次的需求。

2、以普遍覆蓋為核心，去除階層的身份標(biāo)簽

全民醫(yī)保把全體國(guó)民都納入了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍，使人人都能夠享有基本的醫(yī)療保障。這包括了三個(gè)層面的要求：一是在政策制定的層面，將沒進(jìn)入醫(yī)保范圍的人納入到制度內(nèi)部，實(shí)現(xiàn)制度上的全面覆蓋；不能因戶籍、收入、職業(yè)等因素的差異而被排除在醫(yī)保范圍之外。二是在政策執(zhí)行的層面，確保每個(gè)人都有能力參與到醫(yī)療保險(xiǎn)之中。很多情況下，弱勢(shì)群體雖然有機(jī)會(huì)參與醫(yī)療保險(xiǎn)，卻因自身的貧困等原因沒有參保的能力。很多學(xué)者也因此提出需要特別關(guān)注和照顧弱勢(shì)群體。然而，在對(duì)弱勢(shì)群體進(jìn)行政策傾斜和照顧的過程中，無(wú)疑又強(qiáng)化了各階層的差別給社會(huì)底層貼上了標(biāo)簽。前面已經(jīng)提到過，醫(yī)療保險(xiǎn)作為最基本的生存需求，是政府的責(zé)任，需要政府財(cái)政的支持，給予每個(gè)人底線之下的一致對(duì)待，使全民醫(yī)保從制度層面落實(shí)到現(xiàn)實(shí)中，實(shí)現(xiàn)參與的全面覆蓋。三是在整個(gè)政策過程中，要做到公平對(duì)待，參與醫(yī)療保險(xiǎn)的全民享受到同等的待遇。

3、以制度整合為目標(biāo)，建立統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)的時(shí)間不同，政策設(shè)計(jì)和制定的背景、內(nèi)容都有所差異，有著各自的參保對(duì)象、籌資渠道、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和不同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 在制度整合的過程中，首先，可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行合并，打破城鄉(xiāng)戶籍的限制，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。以就業(yè)和非就業(yè)為界限，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為兩項(xiàng)，就業(yè)的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在城鎮(zhèn)就業(yè)的農(nóng)民工也參與此項(xiàng)制度；非就業(yè)的城鎮(zhèn)居民與農(nóng)民參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其次，提高統(tǒng)籌層次，達(dá)到省級(jí)統(tǒng)籌。在我國(guó)現(xiàn)行的財(cái)政體系下，省域內(nèi)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度相差不是很大，且省級(jí)財(cái)政協(xié)調(diào)比較容易實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的省級(jí)統(tǒng)籌有實(shí)現(xiàn)的可能性和操作的易行性。最后，縮小城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的差距，最終實(shí)現(xiàn)不分職工與居民的統(tǒng)籌的國(guó)民醫(yī)保制度。

注 釋：

①陸學(xué)藝.當(dāng)代中國(guó)社會(huì)流動(dòng)[M].北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2004：1—14.

②戴維·格倫斯基.社會(huì)分層[M].北京：華夏出版社，2006：340.

③鄭秉文.中國(guó)社?！八槠贫取蔽：εc“碎片化沖動(dòng)”探源[J].甘肅社會(huì)科學(xué)，2009（3）.

④李春玲.社會(huì)階層的身份認(rèn)同[J].江蘇社會(huì)科學(xué)，2004，（6）.

⑤施世俊.社會(huì)保障的地域化：中國(guó)社會(huì)公民權(quán)的空間政治轉(zhuǎn)型[J].臺(tái)灣社會(huì)學(xué)，2009（18）.

⑥羅爾斯，何懷宏譯.正義論[M].北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2001：3.

[1]陸學(xué)藝.當(dāng)代中國(guó)社會(huì)流動(dòng)[M].北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2004.

[2]戴維·格倫斯基.社會(huì)分層[M].北京:華夏出版社，2006.

[3]鄭秉文.中國(guó)社?！八槠贫取蔽：εc“碎片化沖動(dòng)”探源[J].甘肅社會(huì)科學(xué)，2009（3）.

[4]李春玲.社會(huì)階層的身份認(rèn)同[J].江蘇社會(huì)科學(xué)，2004（6）.

[5]施世俊.社會(huì)保障的地域化：中國(guó)社會(huì)公民權(quán)的空間政治轉(zhuǎn)型[J].臺(tái)灣社會(huì)學(xué)，2009（18）.

[6]羅爾斯，何懷宏譯.正義論[M].北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2001.