侯志彬，李欣，楊楠

材料與方法

1.病例資料

搜集我院2010年12月-2012年12 月92 例胸廓異?；純?，對其MSCT后處理圖像進行整理和分析。92例患兒中男60例，女32例，年齡1天～14歲，中位年齡5.1歲。MSCT診斷部分肋骨融合17例，叉狀肋16例，肋骨膨大畸形9例，部分肋骨缺如8例，肋骨發(fā)育短小3例，頸肋1例，肋骨走行異常1例，肋軟骨融合畸形18例，肋骨合并肋軟骨異常（伴有脊柱、胸骨異常或胸壁軟組織異常）19例。

2.掃描方法

全部患者均行胸部螺旋CT檢查并對圖像進行后處理。CT檢查采用Siemens Somatom sensation 16層螺旋CT機，掃描范圍自胸廓入口至第12肋骨水平下緣，掃描參數：100～120kV，100 mAs，準直器0.75×16mm，螺距0.85，掃描層厚5mm，重建層厚2mm，重建間隔1mm，重建卷積軸B30f和B60f，視野180mm×180mm，掃描時間5～6s?；純盒柙诎察o狀態(tài)下進行掃描，對不能配合的患兒檢查前0.5h口服6.5%水合氯醛（1.5ml／kg）。在滿足診斷需要的條件下，盡可能降低輻射劑量，從而避免對患兒的不必要損害。

3.圖像后處理

對原始數據采用層厚2mm、重建間隔1mm 進行軸面圖像重建，重建區(qū)域與原始掃描范圍相同。將圖像傳送至西門子Leonardo工作站，利用工作站提供的3D 重建軟件進行重組。

4.圖像分析

由兩位有經驗的影像診斷醫(yī)師共同閱讀CT圖片，按以下順序進行觀察：肋骨及肋軟骨形態(tài)、數量及走行；胸骨結構及形態(tài)；胸壁軟組織。3D 重組技術能清晰、立體、直觀和多角度顯示胸廓各組織及其相互解剖關系。最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、表面遮蔽顯示（shaded surface display，SSD）、容積再現（volume rendering，VR）、多平面重組（multi planar reformation，MPR）技術對兒童肋骨及肋軟骨整體顯示效果各異，其中以VR 對肋骨及肋軟骨的形態(tài)、走形及輪廓顯示最佳，能提供近似解剖結構的圖像效果。

結 果

MSCT-3D后處理技術對兒童肋骨及肋軟骨病變的診斷各具特色，其中以VR 診斷符合率最高，尤其是對肋軟骨病變的顯示最佳。此外，幾種后處理技術在診斷應用中相互結合能進一步提高診斷符合率。

SSD診斷肋骨融合畸形17例，叉狀肋畸形16例（圖1），部分肋骨缺如8例（圖1、2），肋骨發(fā)育短小3例，頸肋1例，診斷肋骨端膨大畸形9例，肋骨走行異常1 例。SSD 對兒童肋骨病變的診斷符合率為100%，但對肋軟骨病變無法明確顯示。

VR 診斷肋骨融合畸形17例，叉狀肋畸形16例，部分肋骨缺如6例，肋骨發(fā)育短小2例，肋軟骨發(fā)育畸形18例，肋骨異常合并肋軟骨異常（伴有脊柱、胸骨異?；蛐乇谲浗M織異常）19例（圖3、4）。VR 對兒童肋軟骨病變的診斷符合率為100% 。單獨應用VR 對肋骨病變的診斷可能造成漏診，結合MIP及MPR 本組所有病例均能準確診斷。

MPR 及MIP技術較少獨立應用于兒童肋骨及肋軟骨病變的診斷，但與SSD、VR 相結合能明顯彌補不足，提高診斷符合率。MPR 對肋骨、肋軟骨整體輪廓的顯示不佳，缺乏立體感和空間分辨力。MIP最大的優(yōu)勢是可真實反映肋軟骨的實際密度，對肋軟骨、肋骨界限以及兩者的整體輪廓顯示較好，但缺點是顯示肋軟骨與周圍軟組織結構的關系較差。VR 技術對兒童肋骨及肋軟骨顯示最優(yōu)，能提供近似解剖結構的圖像。

討 論

臨床實踐中兒童胸廓異常的病例十分常見，過去只進行臨床觸診和傳統X 線檢查，但由于傳統X 線檢查為重疊影像，攝片時大部分肋骨不能貼近膠片，以及前后多臟器的重疊如縱隔、膈肌、腹部臟器的遮擋，使某些肋骨及肋軟骨的畸形很難被發(fā)現，并且對兒童未骨化的肋軟骨的顯示目前仍是一個盲區(qū)，容易造成誤診和漏診［1-2］。肋骨及肋軟骨發(fā)育畸形的病因目前尚不清楚，多數學者認為其病因為軟骨發(fā)育異常所致［3］。此外，多數患兒的父母為正常發(fā)育，因此有學者提出可能是自發(fā)性基因突變的結果［4］。

肋骨發(fā)育異常和變異主要包括分叉畸形、融合畸形、肋骨發(fā)育短小或缺如、頸肋或腰肋。肋軟骨發(fā)育異常主要為肋軟骨融合和分叉畸形，并且多伴肋骨發(fā)育異常。臨床上患兒常以胸廓不對稱就診且年齡較大，并可伴有反復呼吸道感染，體檢可發(fā)現患側胸壁局限性隆起或凹陷，無壓痛［5-6］。

圖3 男，4歲，雙側胸廓不對稱。a）軸面CT示左側前胸壁較對側隆起；b）SSD 圖像示左側第4肋骨叉狀肋畸形，肋軟骨無法顯示，下段胸骨裂；c）VR 圖像示右側第5肋軟骨近肋骨端叉狀畸形，左側第4肋骨叉狀肋畸形。 圖4 男，2歲，脊柱側彎畸形。a）SSD 圖像示T4-T7 椎板融合畸形，脊柱側彎畸形；b）SSD 圖像示脊柱側彎畸形；c）冠狀面MPR 僅能顯示部分肋骨融合畸形（箭），但無法明確定位；d）冠狀面MPR 示脊柱側彎畸形，部分胸椎椎板形態(tài)不規(guī)則伴融合（箭）；e）VR 圖像示下段胸骨裂畸形（箭）；f）VR 圖像能清楚顯示肋骨及肋軟骨病變，如肋骨分叉、融合畸形（箭）。

MSCT3D 后處理技術包括MPR、SSD、MIP 及VR。VR 是將掃描容積內投影線通過容積數據的全部像素的總投影以不同灰階顯示出來的成像方法，它需調整閾值即CT值范圍，以顯示肋軟骨和部分肋骨的立體圖像并可賦于不同的顏色。經軟組織算法（B30f）的薄層重建和任意切割可得到與正常解剖標本近乎相同的圖像，而且沒有表面軟組織、內部臟器和大血管的遮擋，可從任意角度觀察肋軟骨及其與周圍結構的關系，這種視覺方式和視覺效果是以往任何檢查方法都無法達到和替代的，但在顯示骨化、肋軟骨-肋骨連接處、胸肋關節(jié)內部微細結構等方面不及MPR和MIP［7-8］。綜合評價其在肋軟骨病變診斷中的作用應是目前幾種后處理技術中最好的。

MPR 及曲面MPR 對肋骨、肋軟骨整體輪廓的顯示不佳，缺乏立體感和空間分辨力。SSD 技術顯示肋軟骨不理想，原因是SSD 丟失了大量與Z 線衰減有關的信息，而肋軟骨的密度與胸壁軟組織極為接近，高閾值會丟失肋軟骨的部分信息，重建圖像不光整，呈篩孔狀；閾值低時周圍軟組織就會同時顯示，使肋軟骨缺乏對比而顯示不清，但SSD 對肋骨走行及形態(tài)顯示有一定價值。目前MIP 技術應用于兒童肋軟骨的相關報道極少，它能顯示肋軟骨的實際密度，對鈣化最敏感，對肋軟骨與肋骨界限以及兩者的整體輪廓顯示較好，缺點是顯示肋軟骨與周圍結構的關系較差。MIP 能反映相應像素的X 線衰減值，較小密度的病變都能很好顯示，在MPR 肋骨全貌重建基礎上的MIP 圖像更是優(yōu)于一般意義上的橫軸面MIP 肋骨重建圖像。MIP最大優(yōu)勢是其灰階值可以真實反映肋軟骨的實際密度，對鈣化最敏感［9］。

綜上所述，VR 結合MPR、MIP和SSD 技術可顯著提高兒童肋骨及肋軟骨發(fā)育異常的診斷符合率，MSCT3D 技術已成為兒童肋骨及肋軟骨發(fā)育異常的最佳影像學檢查方法。

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