張超，萬婕，陳云超，李開艷，鄧又斌，張青萍

脂肪肝即脂肪性肝病，在我國發(fā)生率有逐年上升趨勢，超聲是目前脂肪肝篩查的主要手段。Romano等［1］根據(jù)聲像圖表現(xiàn)把脂肪肝分為彌漫性均勻型、超聲衰減型、肝島型、肝島并超聲衰減型、局灶或不規(guī)則型。所謂肝島亦稱局限性脂肪缺失區(qū)，即彌漫性脂肪肝時(shí)局部無脂肪變性的肝組織，聲像圖上表現(xiàn)為局限性的相對低回聲區(qū)。在對彌漫性脂肪肝患者的超聲檢查中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)膽囊床附近存在肝島［2-3］，然而對此特定部位的肝島的發(fā)生率國內(nèi)尚未見報(bào)道。本研究對此特定部位肝島的發(fā)生率及聲像圖特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，并對其鑒別診斷及發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行探討。

材料與方法

1.研究對象

研究對象為2012年4月-2013年4月間來我院體檢中心體檢的人群，生化檢查、超聲檢查或病史有以下問題者不納入本組研究：乙肝表面抗原陽性、丙肝抗體陽性、肝硬化、血吸蟲肝病及長期使用肝毒性藥物。

經(jīng)超聲診斷為脂肪肝的患者共543 例，其中男310例，女233例，年齡13～69歲，平均45.6歲。

2.檢查方法

超聲檢查采用Toshiba公司的Apola及Aloka公司的阿爾法10，凸陣探頭，中心頻率3.5MHz，選用同一腹部超聲檢查模式。由同一超聲科醫(yī)生對所有研究對象進(jìn)行腹部臟器常規(guī)超聲檢查，存儲并分析脂肪肝及肝島的影像學(xué)資料。脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度脂肪肝，肝臟回聲增強(qiáng)，肝腎對比回聲增強(qiáng)，膈肌顯示清晰；中度脂肪肝，肝臟前區(qū)回聲增強(qiáng)，后區(qū)減弱，肝腎對比回聲增強(qiáng)，膈肌顯示欠清晰，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示欠清；重度脂肪肝，肝臟前區(qū)回聲增強(qiáng)，后區(qū)減弱，膈肌顯示不清晰，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件，對所得數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

在納入本研究的543例脂肪肝患者中，膽囊床處肝島的發(fā)生率為81.9%。其中輕度脂肪肝患者膽囊床處肝島的發(fā)生率為81.2%（圖1、2），中-重度脂肪肝患者膽囊床處肝島的發(fā)生率為87.1%，脂肪肝嚴(yán)重程度與肝島的發(fā)生率無關(guān)（χ2值為1.464，P值為0.226）。男性脂肪肝患者膽囊床處肝島發(fā)生率為83.5%，女性脂肪肝患者膽囊床處脂肪肝發(fā)生率為79.8%，性別與肝島的發(fā)生率無關(guān)（χ2值為1.245，P值為0.265，表1）。本組有5例脂肪肝患者膽囊已切除，未發(fā)現(xiàn)肝島。此外，尚有1例膽囊床處局部肝組織回聲稍高于周圍肝組織，未納入本組研究。

表1 脂肪肝患者膽囊床處肝島的檢出數(shù) （例）

討 論

脂肪肝是一種常見疾病，可以發(fā)展為脂肪性肝炎，進(jìn)而發(fā)展為肝纖維化，甚至肝硬化［4］。因此影像醫(yī)師及時(shí)診斷脂肪肝很重要，進(jìn)而可以進(jìn)行臨床治療［5］。

按照肝內(nèi)脂肪沉積及脂肪缺失的范圍及部位的不同，可將脂肪肝分為彌漫型、葉段型、局灶型、包膜下型、多灶型、血管周邊型。脂肪沉積在超聲聲像圖上表現(xiàn)為高回聲，而脂肪缺失表現(xiàn)為低回聲（相對于周邊回聲增強(qiáng)的脂肪變性的肝組織）。肝臟的某些區(qū)域容易發(fā)生局灶性脂肪缺失即肝島，如膽囊床周邊、臨近肝門或鐮狀韌帶的包膜下，這些區(qū)域也容易發(fā)生局灶性脂肪沉積［6］。

本研究表明，在脂肪肝患者中膽囊床這一特定部位的肝島具有很高的發(fā)生率（81.9%），對其超聲聲像圖表現(xiàn)應(yīng)該引起足夠的重視，從而能夠在健康人群體檢及疾病篩查過程中準(zhǔn)確地與其他肝內(nèi)局灶性病變相鑒別，避免過度檢查或誤診。

本研究發(fā)現(xiàn)脂肪肝患者中膽囊床處的肝島聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)多呈細(xì)長三角形、倒“V”形或其他不規(guī)則形；位于肝包膜下，長徑平行于肝包膜；邊界清晰或欠清晰；不具有球體感，不影響肝內(nèi)血管走行，不凸向肝包膜；內(nèi)部回聲與正常肝組織相似；與膽囊分界清晰。上述表現(xiàn)與國內(nèi)外其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似［3，7］，典型病例不難與其他肝臟占位性病變鑒別（圖1、2）。

膽囊床處的肝島還應(yīng)與膽囊病變侵及局部肝臟相鑒別。膽囊癌或化膿性膽囊炎侵及肝臟時(shí)可表現(xiàn)為膽囊床處肝組織的低回聲區(qū)，但局部肝包膜顯示不清，且與病變的膽囊分界不清，對不易鑒別的病例可行超聲造影或其他影像學(xué)檢查。Liu 等［8］對25 例肝門區(qū)肝島進(jìn)行超聲造影等檢查，顯示肝島動脈期多呈等增強(qiáng)或低增強(qiáng)，偶見高增強(qiáng)，門脈期及實(shí)質(zhì)期均呈等增強(qiáng)。

Kratzer等［2］對1624例脂肪肝患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)肝島在輕度脂肪肝患者中的發(fā)病率為25.6%（男性）和13.0%（女性）；中重度脂肪肝患者中肝島的發(fā)生率為70.9%（男性）和77.6%（女性），肝島最多見于第四段，平均直徑為22.3mm（0.7～84.0mm），并認(rèn)為性別、脂肪肝嚴(yán)重程度與肝島的發(fā)生率相關(guān)。

本研究認(rèn)為脂肪肝的嚴(yán)重程度與肝島的發(fā)生率不相關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論不同的原因可能是對脂肪肝嚴(yán)重程度進(jìn)行判定時(shí)的主觀差異。本研究中度及重度脂肪肝的發(fā)生率不高，與Kratzer等［2］報(bào)道的不同程度脂肪肝的發(fā)生率不同，其原因可能為超聲對脂肪肝的分級受操作者主觀因素影響較大，不同操作者對膈肌及肝內(nèi)管道系統(tǒng)是否模糊及程度的認(rèn)定存在差異；另外，不同的超聲診斷儀器、不同的探頭及預(yù)設(shè)條件均影響對脂肪肝分級的判斷。超聲定量分析方法有助于對脂肪肝程度進(jìn)行更準(zhǔn)確的判斷［9-10］，對脂肪肝程度與肝島的相關(guān)性也可以做更準(zhǔn)確的研究。

圖1 超聲圖像示膽囊床處狹長的低回聲區(qū)，與膽囊（GB）壁分界清晰，周邊肝（L）組織回聲增強(qiáng)。 圖2 輕度脂肪肝患者。超聲圖像示膽囊床附近低回聲區(qū)（箭），內(nèi)部回聲不均，呈網(wǎng)絡(luò)樣改變，多年隨訪及增強(qiáng)CT診斷為肝血管瘤。

對肝島發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)，Tochio等［11］研究發(fā)現(xiàn)在肝島病例中存在從膽囊壁至肝實(shí)質(zhì)的血流束，提示局部肝島的形成與此異常血流有關(guān)。另有眾多研究認(rèn)為，肝島與血管的解剖學(xué)變異有關(guān)，包括包膜靜脈、膽管周邊靜脈、膽囊靜脈、胃右靜脈。膽囊靜脈引流膽囊床附近的肝組織，胃右靜脈引流肝臟Ⅰ段前部和Ⅳ段后部的血流，這些靜脈使局部肝臟引流異常而沒有門靜脈血流的流入，導(dǎo)致局部血流動力學(xué)異常，從而引起局部脂肪沉積或脂肪缺失［12-13］。

筆者認(rèn)為，膽囊床這一特定部位肝島的高發(fā)生率與局部肝組織的膽囊靜脈引流有關(guān)，本研究中有5例患者膽囊切除術(shù)后局部未發(fā)現(xiàn)肝島。膽囊切除與局部肝島是否具有相關(guān)性有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，膽囊床附近這一特殊區(qū)域的肝島具有很高的發(fā)生率，在健康人群體檢及疾病篩查過程中，應(yīng)注意與其他占位性病變相鑒別。

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