楊中，徐海青，凌華毓

Bamberger和Marie分別于1889年和1890年描述了肥大性骨關(guān)節(jié)病（hypertrophic osteoarthropathy，HOA），此后本癥候群才被廣泛認識。HOA 是一種因其他疾病而導(dǎo)致全身性骨、關(guān)節(jié)及軟組織異常的臨床綜合征，稱為Marie-Bamberger綜合征，包括以下部分或全部表現(xiàn)：①骨膜下新骨生成，主要是遠端肢體長骨；②關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織對稱性關(guān)節(jié)炎樣改變，主要見于踝、膝、腕、肘；③肢體遠端1／3皮下軟組織增厚，一些病例頭面部皮膚增厚和皺紋增多；④手足神經(jīng)血管改變，常合并杵狀指（趾）。HOA 分為原發(fā)性和繼發(fā)性，絕大多數(shù)HOA（95%～97%）為繼發(fā)性，可伴發(fā)于60余種肺內(nèi)或肺外疾病，主要與胸部惡性腫瘤和肺部炎癥性疾病有關(guān)，Coury［1］報道90%HOA 繼發(fā)于胸腔內(nèi)惡性腫瘤，其中80%繼發(fā)于肺癌。因此繼發(fā)性HOA 亦稱為肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病（hypertrophic pulmonary osteoarthropathy，HPO），簡稱肺性骨病。本文探討HPO 的X 線及核素顯像特征，旨在提高對本病的認識，通過有機結(jié)合兩種診斷影像診斷方法，提高對該病的診斷準確性。

材料與方法

1.臨床資料

本院明確診斷為HPO 的57 例患者，其中男47例，女10 例，年齡37～81歲，平均60.5歲，其中45歲以上者占90%，62%的患者每年吸煙≥400支。HPO典型者表現(xiàn)為雙側(cè)遠端肢體輕度紅腫，沿長骨干有深部壓痛或燒灼感，受累關(guān)節(jié)僵硬、腫脹及疼痛，杵狀指是其伴隨癥狀之一。本組5 7例HPO有骨關(guān)節(jié)癥狀伴／不伴杵狀指（趾）12例，僅有杵狀指（趾）8例。以HPO 癥狀為首發(fā)癥狀就診10 例（17.5%），病程為2周～1年半，其中4例于3～13個月后出現(xiàn)呼吸道癥狀，余5例無呼吸道癥狀。

2.檢查方法

X 線機采用島津500mAx，57例患者均拍四肢關(guān)節(jié)正側(cè)位片，其中15例雙手正斜位片。核素掃描采用GE infinia SPECT儀，示蹤劑為99mTc-MDP。靜脈注射1110MBq后飲水500～1000ml，3～4h 后排空膀胱，開始前、后位全身采集，速度12～15cm／min。

3.HPO診斷標準

由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師共同診斷。核素骨顯現(xiàn)診斷標準為，除了診斷有肺部疾患外，必須符合以下3點：①四肢長骨（尤其是下肢骨）皮質(zhì)對稱性放射性濃集呈“雙條”征；②四肢長骨呈不均勻非對稱性放射性濃集；③關(guān)節(jié)周圍對稱性放射性濃集［2］。

X 線診斷標準：肺部疾病、杵狀指（趾）及雙側(cè)管狀骨對稱性骨性增生等為肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病的典型表現(xiàn)，且不論骨膜增生范圍多大，骨皮質(zhì)和髓腔多不受累，骨膜新生骨與骨皮質(zhì)間多可見透亮線。

結(jié) 果

1.本組核素顯像結(jié)果

核素顯像57例均有關(guān)節(jié)放射性核素濃聚，55例（96.5%）有下肢骨“平行管”征（圖1），其中10例（17.5%）同時累及上肢骨，另2例（3.5%）分別伴胸骨、雙側(cè)鎖骨皮質(zhì)放射性濃集，2例（3.5%）HPO 有雙側(cè)膝、踝、肘關(guān)節(jié)周圍放射性濃集，1例（1.8%）HPO僅累及胸骨及雙側(cè)肋軟骨，合并骨轉(zhuǎn)移3例（5.3%）。

2.本組X線結(jié)果

①骨改變：49例（86.0%）關(guān)節(jié)有明顯關(guān)節(jié)病變（圖2～4）。四肢長管狀骨雙側(cè)對稱性骨膜增生13例，增生的骨膜呈層狀9例（圖2），蔥皮樣2例，花邊樣2例；骨膜新生骨與骨皮質(zhì)有透亮線者11例（圖3）；杵狀指（趾）13例（圖4）；骨干增粗7 例（圖2）。②胸部病變57例中肺癌48例，均為周圍型肺癌；慢性支氣管炎6例；肺膿腫3例。

3.兩種成像結(jié)果比較

結(jié)合其他檢查及肺部病史，本組核素顯像診斷37例為HPO，診斷符合率為61.4%。結(jié)合肺部腫瘤病史，本組X 線診斷45 例為HPO，診斷符合率為77.2%。

討 論

1.HPO臨床表現(xiàn)的特點

是對稱性四肢骨或關(guān)節(jié)疼痛，疼痛程度較重且持續(xù)，但抬高患肢可緩解，有些患者感覺四肢輕度肌無力，長骨近端、指間、肩胛骨、鎖骨、顱骨、顳頜關(guān)節(jié)也可受累。本研究從臨床角度分析發(fā)現(xiàn)HPO 好發(fā)于45歲以上、每年吸煙≥400支的男性，與肺癌高危因素一致，有臨床表現(xiàn)者占35% （20／57），其骨關(guān)節(jié)痛和杵狀指可先于呼吸道癥狀出現(xiàn)長達數(shù)月之久，為胸部腫瘤主要是肺癌的早期信號之一。

圖1 核素全身骨顯像示雙前臂及雙小腿長骨遠端骨皮質(zhì)放射性核素濃聚，呈典型的“雙條”征。 圖2 右側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示下肢長骨骨膜層狀增生，骨膜下新骨形成，骨干增粗，骨端增生明顯，呈喇叭樣增生膨大，致膝關(guān)節(jié)肥大。 圖3 雙側(cè)踝關(guān)節(jié)X 線正位片示雙側(cè)脛腓骨對稱性小波浪狀骨膜增生，骨膜新生骨與骨皮質(zhì)間可見透亮線；脛腓骨下端骨性增生，致踝關(guān)節(jié)明顯肥大。 圖4 雙手正位X線片示雙手掌管狀骨對稱性骨性增生，骨端增生明顯，形成手掌小關(guān)節(jié)肥大，指端增生膨大呈“杵狀指”。

2.HPO病因病理分析

HPO 是一組病因未明的疾病，病因?qū)W說較多，多數(shù)學(xué)者認為本病的發(fā)生與肺內(nèi)慢性感染時細菌分解的毒素，組織缺氧，新陳代謝廢物增多有關(guān)［3］。主要病理表現(xiàn)為慢性增生性骨膜下骨炎改變。沿長骨骨干可見明顯的新生骨沉著及皮質(zhì)增厚，可自四肢骨遠端蔓延到骨干相當大部分，以四肢遠端和關(guān)節(jié)的肌腱附著處最為顯著。關(guān)節(jié)發(fā)生滑膜炎，關(guān)節(jié)囊肥厚，關(guān)節(jié)內(nèi)滲液，滑膜有肉芽組織增生使軟骨糜爛、破壞、關(guān)節(jié)強直。臨床上具有慢性病程，表現(xiàn)很典型?？梢姽趋涝龃蠹白杂X沉重感，也可出現(xiàn)運動障礙、關(guān)節(jié)疼痛、積液、腫大及僵直。易出現(xiàn)在上、下肢的遠側(cè)1／3及其鄰近關(guān)節(jié)，常兩側(cè)對稱。

3.HPO影像學(xué)表現(xiàn)分析

X 線表現(xiàn)：早期只表現(xiàn)為杵狀指，以后出現(xiàn)明顯骨骼改變，長骨骨干骨膜下不規(guī)則新骨沉著，因而骨骼邊緣變?yōu)椴灰?guī)則。前臂及小腿遠側(cè)1／3為其好發(fā)部位。受累骨皮質(zhì)及髓腔無任何改變，也看不到骨萎縮現(xiàn)象。骨化性骨膜炎常自骨干遠側(cè)開始，漸次擴大而累及全骨干。骨膜增生以骨干中部最明顯，越向兩端越輕微。此外，骨肌腱附著處更明顯。骨膜增生可分為波浪狀（圖3）、層狀或不規(guī)則隆起狀。核素骨顯像特點：①四肢長骨，尤其是下肢長骨放射性攝取增高或顯著增高；②長骨的放射性增高以長骨遠端較近端更為顯著；③長骨放射性增高主要是骨皮質(zhì)的攝取增高，且多呈對稱性分布，④放射性增高一般很少累及中軸骨，如椎骨、肋骨、骨盆骨等。

本組在X 線表現(xiàn)上較具有特征性，結(jié)合肺部腫瘤病史，診斷一般不難，其診斷率符合率（77.2%）明顯較核素顯像（61.4%）高，但核素顯像100%顯示關(guān)節(jié)放射性核素濃聚，X 線發(fā)現(xiàn)其敏感性不及骨顯像。文獻報道4例患者因四肢疼痛而就診，X 線未見異常，而骨顯像見四肢長骨呈均勻、對稱性的放射性攝取增高，其中3例診斷為HPO［4］。但X 線對于病變區(qū)骨骼細微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)優(yōu)于骨顯像，更有利于鑒別診斷。另外，X線檢查費用亦相對較低。HPO 的特征性表現(xiàn)是骨膜下新骨形成和對稱性多關(guān)節(jié)炎。而99mTc-MDP 濃集能反映骨關(guān)節(jié)血流量增加和新骨形成，因此骨顯像發(fā)現(xiàn)HPO 較X 線檢查更早且能更全面地反映全身骨累及情況。

4.HPO常見伴發(fā)疾病

HPO 最常見于原發(fā)性肺癌患者。肺癌患者中并發(fā)本病者占0.7%～12%［3］，而國內(nèi)文獻報道高達13.4%［5］。因忽視肺部病變影像醫(yī)師做出的診斷率普遍不高。HPO 主要與胸部腫瘤特別是支氣管肺癌有密切關(guān)系，本組HPO 均繼發(fā)于肺部疾病，其中肺癌占90.7%。通常認為HPO 多發(fā)生于周圍型肺癌，局限性胸膜腫瘤（間皮瘤和纖維瘤）、轉(zhuǎn)移性肺癌和惡性胸腺瘤是除支氣管肺癌外伴HPO 的胸部腫瘤。HPO還可繼發(fā)于如下肺部疾?。悍魏谓芙鸩?、肺纖維肉瘤、囊性纖維化、肺泡微結(jié)石病、結(jié)節(jié)病、支氣管擴張、肺氣腫、肺膿腫、肺真菌感染、AIDS 并發(fā)卡氏肺囊蟲肺炎［6］。肺外疾病伴有HPO 者包括：①先天性心臟?。虎诼愿文懴到y(tǒng)及胃腸道疾病，如膽道閉鎖、原發(fā)性硬化性膽管炎、Crohn＇s病、胃和胰腺腫瘤、小腸淋巴瘤等；③肺外惡性腫瘤如食管癌、乳房癌、甲狀腺未分化癌、上皮樣血管內(nèi)皮瘤［7］。

綜上所述，HPO 是一種臨床多發(fā)病，對于長期患有慢性肺部或胸膜疾病的患者，若出現(xiàn)四肢遠側(cè)骨關(guān)節(jié)腫大、疼痛，應(yīng)盡早行相應(yīng)部位X 線檢查。若X 線發(fā)現(xiàn)四肢遠側(cè)骨關(guān)節(jié)周圍有明顯骨膜增生，局部骨皮質(zhì)及髓質(zhì)無任何改變，結(jié)合病史就可考慮本病。而對于臨床癥狀典型，但X 線表現(xiàn)陰性者，可行全身核素骨顯像，若發(fā)現(xiàn)四肢骨遠端對稱性分布的“平行管”狀放射性濃集，亦可考慮本病。必要時聯(lián)合兩種影像學(xué)檢查有利于提高HPO 的診斷準確性，并有利于本病的鑒別診斷。

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