滿育平，馬隆佰，劉穎，梁千里，韓松苡

動脈粥樣硬化致頸內(nèi)動脈狹窄是中老年患者缺血性腦卒中的主要原因之一［1］，頸動脈狹窄的嚴重程度是臨床進行血管支架置入或內(nèi)膜切除術的重要參考依據(jù)［2-3］，臨床上對頸內(nèi)動脈狹窄診斷方法多種多樣，有彩色多普勒超聲（color Doppler flow imaging，CDFI）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、CT血管成像（CTangiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等，以上4種方法均能顯示動脈粥樣硬化病變段血管管徑。4種方法各具優(yōu)劣，CDFI不但能測量血流，還能檢測斑塊數(shù)目、大小、性質，但其圖像分辨率較低；DSA 是目前診斷血管狹窄的金標準，但其有一定的創(chuàng)傷性；時間飛躍法磁共振血管成像（time of flight magnetic resonance angiography，TOF-MRA）和CTA不僅圖像分辨力高，而且具有無創(chuàng)性或創(chuàng)傷性低的特點。本文旨在探討TOF-MRA 與CTA 聯(lián)合應用對頸內(nèi)動脈起始部狹窄的診斷價值。

材料與方法

回顧性分析2011-2012年54例（108根血管）患者頸內(nèi)動脈近段的TOF-MRA、CTA 和DSA 資料，男36例，女18 例，年齡45～72 歲，平均65 歲；臨床癥狀：頭暈27例，其中伴肢體麻木13例，伴口角歪斜、面部麻木者14 例。54 例患者均在1 周內(nèi)行TOFMRA、CTA、DSA 檢查。

TOF-MRA 采 用Siemens Avanto 或Symphony 1.5T 超導磁共振掃描儀進行頸部血管數(shù)據(jù)采集，用時間飛躍法成像，成像參數(shù)為TR 24ms，TE 6ms，翻轉角35°，視 野160×250 mm，層 厚1.0 mm，層 距0.40mm，掃描范圍由頸內(nèi)動脈巖段至頸總動脈起始部，采集次數(shù)1 次。CTA 采用Philips Brilliance iCT256，掃描參數(shù)：層厚0.90 mm，間距0.45 mm，120kV，250mAs。掃描范圍從主動脈弓至頸內(nèi)動脈虹吸段，以4ml／s的流率經(jīng)肘正中靜脈注入對比劑60ml，主動脈弓處血管CT值為120HU 時觸發(fā)掃描。DSA 采用Philips FD20血管機，穿刺股動脈，逆行插管至主動脈弓以15ml／s的流率注入對比劑20ml／次，行正位、側位、斜位成像。

TOF-MRA、CTA圖像經(jīng)銳科CARESTREAM RIS GC3.0 工作站中轉，傳入Siemens Avanto1.5T自帶Syngo MR 醫(yī)學軟件進行圖像處理，選取頸內(nèi)動脈起始部最狹窄處行橫軸面MIP 重建，重建層厚1.0mm，調整窗寬為620，窗位為150，2D 圖像存入viewming中觀察，測量管腔中殘存血流最窄直徑與鄰近正常血管內(nèi)徑。其中頸內(nèi)動脈起始部病變，測量同層面管腔正常內(nèi)徑。并結合重組技術包括多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）等在矢狀面和冠狀面上進行測量管腔中殘存血流最窄直徑與相鄰遠心端正常血管內(nèi)徑，綜合3個切面數(shù)值后取平均值為血管狹窄比值。DSA 圖像利用goldviewing軟件測量正位、側位、斜位成像中最窄徑取平均值。所有的結果分別由兩位高年資放射學診斷醫(yī)師采用雙盲法測量后取平均值。

分別對不同檢查結果進行方差分析，比較不同的檢查方法所得結果的差異。數(shù)據(jù)資料選用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0和PEMS進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的分布（構成）間比較用卡方檢驗，等級資料間程度的對比用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術試驗（north American symptomatic carotid endarterectomy，NASCET）標準［4］，血管狹窄程度為

狹窄程度分級按以下標準：＜50%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞。根據(jù)De Weert等［5］將斑塊表面形態(tài)分為光滑、不規(guī)則、潰瘍。根據(jù)Randoux等［6］根據(jù)斑塊的CT值將斑塊分為脂質斑塊（＜50HU）、混合斑塊（50～119HU）和鈣化斑塊（＞120HU）。

結 果

通過不同檢測方法對54例共計108條頸內(nèi)動脈起始部血管圖像進行分析比較，3 種檢查方法中，TOF-MRA 出現(xiàn)同心圓、馬蹄形、線樣三種流空偽影（圖1～3）。按照頸內(nèi)動脈狹窄程度可分為正常、輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄以及閉塞5種。采用Ridit分析法分別對這3種方法所得的結果進行比較，結果見表1。結果表明，不同的檢測方法對頸內(nèi)動脈近段狹窄程度的診斷結果間差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.217，P＞0.05），即用TOF-MRA、CTA、DSA 這3種方法及TOF-MRA 聯(lián)合CTA 對頸內(nèi)動脈近段狹窄程度測量具有較好的一致性（表1）。

表1 4種檢查方法對頸內(nèi)動脈近端狹窄程度診斷的比較

在3 種檢查方法中，僅CTA 能評估斑塊性質，TOF-MRA 與DSA 對斑塊成分不能確定。CTA 共確定脂質斑塊18 處，混合斑塊12 處，鈣化斑塊36 處（圖4）。

通過按照斑塊表面形態(tài)分為光滑、不規(guī)則、潰瘍3種。分析比較3種檢測方法的42條狹窄血管斑塊表面形態(tài)圖像，3種檢測方法對頸內(nèi)動脈近段狹窄處斑塊表面類型識別具有較好的一致性，其差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。3種檢查方法對較大潰瘍的顯示較好（圖5），而CTA 對細微潰瘍的顯示更為敏感。

表2 3種檢查方法對狹窄處斑塊表明類型判斷的比較

以DSA 診斷為金標準，對頸內(nèi)動脈起始段狹窄的診斷中，TOF-MRA敏感性為82.6%，特異性為88.6%，準確性為92.6%；CTA敏感性為90.5%，特異性為94.3%，準確性為96.3%；TOF-MRA 加CTA的敏感性為95.2%，特異性為97.1%，準確性為98.1%。TOF-MRA 與CTA 在頸內(nèi)動脈起始段狹窄病變的診斷中均具有很高的符合率，TOF-MRA 聯(lián)合CTA 能進一步提高頸內(nèi)動脈近段狹窄的診斷準確性。

討 論

頸總動脈與頸內(nèi)外動脈分叉處是動脈粥樣硬化好發(fā)部位［7］，該處血流情況復雜多樣，層流，湍流及流速等改變致使TOF-MRA 產(chǎn)生偽影［8］。正常血管中，不同個體血流速度不一，導致血管腔內(nèi)出現(xiàn)不同類型流空現(xiàn)象，如中央低信號同心圓流空、后緣馬蹄型低信號流空以及中央線樣低信號流空。在頸動脈狹窄病例中，TOF-MRA 大部分表現(xiàn)為偏側性或環(huán)形光整狹窄，部分為狹窄段管內(nèi)壁偏心性或環(huán)形毛糙凹凸不平，極少數(shù)可見潰瘍；因病變段血管壁內(nèi)膜改變，致使血流緩慢，出現(xiàn)層流，湍流等血流紊亂導致鄰近血管壁正常血管腔出現(xiàn)低信號或無信號，容易導致狹窄程度高估［9］。正確認識TOF-MRA 偽影形成因素，有助于提高TOF-MRA 在血管狹窄程度的判斷，本組病例中TOF-MRA 對狹窄病例敏感性、特異性和準確性分別為82.6%、88.6%和92.6%。由于TOF-MRA 對軟組織分辨率低，小斑塊無法觀察，大斑塊表現(xiàn)為等、低、高不同信號，多為等信號（與同層軟組織比較），但無法區(qū)分斑塊性質。

圖1 橫軸面TOF-MRA 示血流呈同心圓流空（箭）。 圖2 橫軸面TOF-MRA 示血流呈馬蹄樣流空（箭）。 圖3 橫軸面TOF-MRA 示血流呈線樣流空（箭）。 圖4 頸內(nèi)動脈狹窄。a）矢狀面TOF-MRA 示頸內(nèi)動脈起始部狹窄（箭）；b）橫軸面TOF-MRA 示頸內(nèi)動脈起始部狹窄（箭）；c）矢狀面CTA 重建圖像示頸內(nèi)動脈起始部狹窄并管壁混合斑塊（箭）；d）橫軸面CTA 重建圖像示頸內(nèi)動脈起始部狹窄并管壁混合斑塊（箭）；e）DSA 示頸內(nèi)動脈起始部狹窄（箭）。 圖5 頸內(nèi)動脈狹窄。a）橫軸面TOF-MRA 示管壁潰瘍（箭）；b）橫軸面CTA 示管壁潰瘍（箭）；c）冠狀面CTA 重建圖像示管壁潰瘍（箭）；d）DSA示管壁潰瘍（箭）。

在血管中注入對比劑后，提高了血流與周圍組織的對比度，CTA 能很好的顯示血管腔狹窄［10］，CTA對頸動脈狹窄的敏感性、特異性及準確性分別為90.5%、94.3%及96.3%，均高于TOF-MRA。本組病例中，CTA 中、重度狹窄病例數(shù)較DSA 少2條，存在一定假陰性率，與Duijm 等［11］報道文獻一致。1條為CTA 斑塊密度與血管腔中造影劑血流無法區(qū)別而導致容積效應有關，在復診中調整窗寬、窗位后得以鑒別。另1條誤診原因可能與測量方式、檢查時間不同而致血管腔狹窄程度改變有關，還有待進一步探討。CTA 對脂質沉積、鈣化等顯示敏感，在斑塊性質方面能提供較為準確的診斷信息。CTA 憑借高空間分辨力、高密度分辨力以及多層面、多角度后處理優(yōu)勢，在斑塊潰瘍識別方面優(yōu)于TOF-MRA 與DSA。

頸動脈狹窄程度與斑塊性質判斷，對臨床治療具有指導意義［12-13］。CDFI、MRA、CTA、DSA 4 項檢查各有優(yōu)劣，無創(chuàng)性的CDFI和MRA 易于讓患者接受，血管狹窄敏感性具有很高的一致性［14］。但CDFI分辨力低，存在影像醫(yī)師個人診斷主觀局限性，而TOFMRA 能提供更為客觀、詳細的影像資料。CTA、DSA均需注射對比劑，存在患者過敏、腎功能受影響等弊端，DSA 甚至有因插管導致血管破裂等不可預知風險［11，15］；CTA 能充分反映管壁斑塊性質，而DSA 對斑塊成分顯示差。雖然CTA 在血管狹窄評價上存在一定的假陰性率，但是DSA 因成像角度、鈣化因素等影響，也存在對狹窄程度誤判［9］。本組TOF-MRA、CTA 和DSA 檢查對斑塊表面較大潰瘍均能顯示，TOF-MRA 圖像可采用多種后處理方法觀察，但由于血流偽影影響，對一些小潰瘍造成掩蓋而無法顯示，DSA 由于成像角度等因素，同樣一些小的潰瘍顯示不清，而CTA 不僅成像質量好，而且后處理中可以任意角度、多種層厚顯示，在小潰瘍診斷方面具有優(yōu)勢。DSA 作為診斷方法有被CTA 取代的趨勢。

TOF-MRA 作為頸內(nèi)動脈粥樣硬化病變檢查方法之一，具有檢查迅速、無創(chuàng)、準確性高的特點；TOFMRA 檢查正常者，CTA、DSA 亦提示正常，臨床上可以減少患者不必要的CTA 或DSA 檢查；TOF-MRA檢查異常者，尤其是重度狹窄，能及時為臨床頸內(nèi)動脈狹窄患者提供進一步CTA 或DSA 檢查依據(jù)［16-17］。CTA 不僅能對狹窄程度作出準確評估，而且對管壁斑塊性質、大小，斑塊出血、破裂及附壁血栓，斑塊表面形態(tài)能提供準確分析依據(jù)［5，18］。TOF-MRA 聯(lián)合CTA不僅進一步提高了敏感性（95.2%）、特異性（97.1%）及準確性（98.1%），而且對斑塊性質、斑塊表面形態(tài)作出準確診斷。綜合考慮患者的易接受性、風險性與診斷準確性，先行TOF-MRA 檢查，而后行CTA 檢查，兩者聯(lián)合應用對診斷頸動脈狹窄具有較全面的診斷價值。

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，降低血流動力學影響，減少偽影，后處理軟件的更新以及測量標準的完善，可以進一步提高TOF-MRA、CTA 對頸內(nèi)動脈狹窄與斑塊的測量精度。TOF-MRA 與CTA 兩者聯(lián)合應用對臨床選擇治療方案、實施手術、實現(xiàn)早期診斷和個體化治療具有較高的臨床價值。

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