張曉紅，張?zhí)炝?，薛?/p>

(哈爾濱鐵路公安處刑事技術支隊，黑龍江哈爾濱 150001;哈爾濱鐵路公安局司法鑒定中心，黑龍江哈爾濱 150001）

頭部損傷機制判定與案件偵破關系1例

張曉紅，張?zhí)炝?，薛?/p>

(哈爾濱鐵路公安處刑事技術支隊，黑龍江哈爾濱 150001;哈爾濱鐵路公安局司法鑒定中心，黑龍江哈爾濱 150001）

在法醫(yī)檢驗工作中，顱腦損傷是極為常見的一種損傷類型，對頭部損傷的檢驗鑒定可以判定其損傷機制。通過對既往發(fā)生過的并且已證實的實際案例進行研究表明，研究頭部損傷有助于對成傷工具進行判定。通過對頭部外傷遺留的痕跡、現(xiàn)場勘查情況及相關病歷資料的綜合研究，可以對其損傷的工具進行推斷。

法醫(yī)病理學;損傷機制;顱腦損傷;磕碰傷

一、案例

(一)簡要案情

2011年11月7日3時25分許，大慶市公安局110轉報警，稱在大慶站派出所門前有一男子在地上躺著，臉部有血跡，身上有酒氣，昏迷不醒。經(jīng)查，該男子何某某，成年，男性，住大慶市龍鳳區(qū)興華大街××號。經(jīng)查看監(jiān)控錄像鎖定行走路線，證實被害人倒地現(xiàn)場為監(jiān)控盲點。何某某無同行人，現(xiàn)場周圍其他監(jiān)控錄像也未發(fā)現(xiàn)受害人與其他人發(fā)生沖突等情況。對事發(fā)時間段監(jiān)控中出現(xiàn)的人員進行走訪調查也未發(fā)現(xiàn)有價值的信息，報案人也未反映出與案件有關聯(lián)的有價值的信息。

(二)損傷檢驗

傷者平臥于病床上，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體態(tài)較瘦，呈昏迷狀態(tài)，鼻部見鼻飼插管，頭部左側枕頂部見一4.5cm縫合創(chuàng)口，右顳頂部見一“馬蹄”形手術疤痕長24cm，其下方可觸及顱腦術后骨窗邊緣。骨窗處腦組織明顯膨出，張力較大，頭部創(chuàng)口愈合良好。雙側瞳孔等大、同圓，對光反射存在。頸部可見氣管插管，局部傷口愈合良好。

腹部:舟狀腹;腹正中線左側劍突下有一縱向長4cm手術疤痕，愈合良好。

經(jīng)對傷者衣物檢驗亦未見明顯外力作用征象。

輔助資料:大慶石油總醫(yī)院手術記錄證實，傷者右顳部硬腦膜外、硬腦膜下均有大量出血伴有腦組織挫傷。

閱2011年11月7日大慶石油總醫(yī)院頭部CT片，診斷為:重型閉合性顱腦損傷，腦疝，創(chuàng)傷性硬膜外血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦挫裂傷。

二、討論

顱腦損傷是極為常見的損傷類型，一般分為頭皮損傷、顱骨骨折、顱內出血(包括硬腦膜外出血、硬腦膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內出血)和腦損傷等四種情況。在所有顱腦損傷當中，閉合性顱腦損傷發(fā)生頻率較高。閉合性顱腦損傷，損傷機理復雜，損傷類型多。疾病導致的病理性損傷以腦內自發(fā)性出血為多見，臨床上多有相伴發(fā)的疾病癥狀，而外傷性顱腦損傷以頭皮損傷、顱骨骨折、硬腦膜外出血等為常見。在外傷性顱內出血中硬腦膜外出血最為常見。硬腦膜外出血是指位于顱骨與硬腦膜之間的出血。硬腦膜外出血幾乎都由外傷所致，其原因與硬腦膜自身的結構及其與顱骨關系有關，多發(fā)生在顳部，臨床表現(xiàn)有昏迷——清醒——昏迷的過程，中間清醒期多在十五分鐘至一天以內，其昏迷程度與伴有的腦損傷嚴重程度和出血速度有關。單純外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血較少見，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因主要來自腦挫傷時皮質靜脈和軟腦膜血管的破裂。這種出血可發(fā)生于著力部位和非著力部位。由于蛛網(wǎng)膜下腔中有流動性的腦脊液，故蛛網(wǎng)膜下腔出血一般不易集聚形成血腫，但有時可因傷后體位較長時間固定而引起血液沉積于顱后窩形成血腫。非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血又稱自發(fā)性或病理性蛛網(wǎng)膜下腔出血。病理性蛛網(wǎng)膜下腔出血一般量大而彌散，有時可形成薄層血凝塊，檢驗中可見動脈瘤、腦血管畸形等，尤其應該注意的是酒精對外傷性蛛網(wǎng)膜下出血的影響。酒精具有直接擴張血管、間接增加血管內血液充盈程度和抑制凝血機制等作用，在實際工作中經(jīng)常遇到酒后輕微的頭部損傷引起腦部蛛網(wǎng)膜下腔出血，而腦血管本身無明顯病變的情況。酒后腦血管往往處于一種非正常的臨界狀態(tài)，一旦有輕微外力作用也容易發(fā)生破裂出血［1］。

本案中傷者被發(fā)現(xiàn)后一直處于昏迷狀態(tài)，無法說明其受傷情況，監(jiān)控錄像也未發(fā)現(xiàn)其和他人發(fā)生沖突等情況，對事發(fā)時間段監(jiān)控中出現(xiàn)的人員的走訪調查也未發(fā)現(xiàn)有價值的信息，報案人也未反映出有價值的信息。再加上由于醫(yī)院搶救傷者的開顱手術致頭皮損傷狀態(tài)被破壞，檢驗鑒定時間距受傷時間較長(傷后一月余因案件無法定性才要求進行傷情檢驗鑒定)，并且家屬再三強調傷者平時就患有心臟、腦血管疾病，經(jīng)常酗酒，時有磕碰、摔傷情況發(fā)生，傷者此次受傷前4～5小時內曾與家人一起飲白酒約半斤左右，家屬再三強調此次所受損傷應系傷者本人自身疾病發(fā)作導致的摔傷而并非其他人為因素所導致的外傷，因而家屬對于案情調查及法醫(yī)檢驗鑒定工作采取了極不配合的態(tài)度。以上情況嚴重干擾了本案的定性工作。(事后經(jīng)調查證實，家屬系因害怕按他人加害引起的傷害案件處理得不到相關的醫(yī)療保險賠償，巨額醫(yī)藥費用無法報銷等。)上述因素的存在給案件定性造成極大困難。在這種情況下，對于受傷者頭部損傷的機制檢驗鑒定就成了本案定性的至關重要的環(huán)節(jié)。

經(jīng)對受傷者何某某受傷情況進行臨床學詳細檢查并結合傷者住院病歷資料記載，筆者推斷傷者在進入監(jiān)控范圍視線前其頭部就已經(jīng)受傷，在大慶站派出所門前突然倒在地上應系頭部外傷后顱腦損傷引起的昏迷所致，而不是倒地后頭部摔傷(磕碰傷)引起的顱腦損導致的昏迷。在監(jiān)控視線內走動時其頭部已受到嚴重外傷。(此時監(jiān)控錄像顯示何某某走路不穩(wěn)、左右搖晃、倒地時慢慢側身倒下。)

與此同時，經(jīng)過反復對其頭部CT片進行仔細閱讀，發(fā)現(xiàn)該損傷具有以下特點:

(一)傷者頭部損傷的受力點位置較高，位于左顳頂部。手術證實該處頭皮可見皮下出血，對應的顱骨表面可見細小裂紋，對應的硬膜外可見大量凝血塊，其下方腦組織有小面積的挫傷灶。綜上所述，可以確定此處應為頭部外力受力點。如該損傷確系倒地摔傷所致的磕碰傷，應伴有其他部位頭皮的擦傷、挫傷等附加損傷，而病歷記載中未見其他部位的附加損傷。

(二)頭部摔傷者的磕碰傷發(fā)生部位一般多在顳部、枕部相對位置較低處，而該傷者頭部受傷部位在顳頂部，位置較高。

(三)磕碰傷導致的昏迷摔傷者，腦組織挫傷程度相對較重、面積較大，而該傷者頭部硬腦膜外、下雖均有出血，但腦組織表面挫傷相對較輕、面積較小。

(四)閱讀頭部CT片，發(fā)現(xiàn)傷者頭部損傷以左側顱骨骨折和硬膜外血腫為主，其損傷程度及損傷部位與腦血管疾病引起的顱內自發(fā)性腦血管破裂出血后摔傷導致的頭部損傷不相符合。

(五)傷者飲酒后引起的外傷性顱內血管破裂出血部位應與外傷部位相對應，并且也應伴有相應部位的腦組織損傷，而飲酒后導致的自發(fā)性的腦血管破裂和傷者本人自身疾病引起的顱內出血應以腦組織內出血為主，多位于內囊及腦干部位，往往伴有高血壓、腦血管畸形等原發(fā)疾病，一般無顱骨骨折現(xiàn)象，硬腦膜外、硬腦膜下血腫較為少見。

(六)通過臨床學檢查未發(fā)現(xiàn)傷者患有腦部血管動脈瘤、腦血管畸形、高血壓病史等容易誘發(fā)腦部血管出血的因素存在。

(七)傷者倒地的現(xiàn)場不具備形成此種損傷的條件。經(jīng)對現(xiàn)場勘查，在現(xiàn)場地面上未發(fā)現(xiàn)有明顯突出及帶有棱邊的可以在何某某倒地后形成具有此類頭部損傷特點的物體，在現(xiàn)場勘查中現(xiàn)場地面上及現(xiàn)場附近地面上和物體上也均未見血跡遺留。

綜合上述情況，筆者認為:何某某頭部的損傷應系頭部遭受外力打擊所致，傷害程度為重傷;其受傷地點應在監(jiān)控視線以外，距離摔倒地點應在半小時路程左右。根據(jù)上述推斷，經(jīng)進一步工作，終將犯罪嫌疑人抓獲。后經(jīng)證實，被害人何某某與嫌疑人在監(jiān)控視線以外大約1500米一飯店內一起喝酒，其間因被害人言語過激，二人爭吵后離開。嫌疑人平某某心生怨氣，尾隨被害人到大慶站行李房旁邊的超市門前(此處仍為監(jiān)控盲區(qū)，該地點距被害人倒地被發(fā)現(xiàn)處有大約步行30分鐘左右的距離)將何某某擊倒在地。10多分鐘后，嫌疑人平某某再次回到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)被害人何某某坐在地上正要站起來，怨氣橫生的嫌疑人平某某沖上前再次將被害人何某某狠狠踢倒在地后乘車離開。被害人被打倒地后，自行爬起沿路行走至大慶車站附近被發(fā)現(xiàn)處。

通過本案，筆者認為，對于損傷程度及損傷機制的檢驗應注意以下要點:

其一，仔細閱讀卷宗，并聽取當事人雙方的陳述、辦案人員介紹及對案件的鑒定要求。閱讀卷宗時，應著重了解與被害人所受傷害有關的情況，如受傷時間、地點、環(huán)境及證人情況等。對當事人雙方的陳述，應重點了解在案發(fā)當時雙方所處位置、成傷工具為何物、成傷過程、損傷部位及時間等。在對辦案人員了解案件過程中，應充分聽取辦人員對案情的整體情況介紹、對案情調查進展情況介紹及對案件鑒定的有關要求、鑒定目的等。

其二，對調取的有關醫(yī)療方面資料，應重點詳細閱讀，尤其是有關搶救記錄、手術記錄、超聲檢查報告、放射線檢查片等輔助檢查資料。在搶救記錄中，應著重了解搶救前病人狀態(tài)、損傷程度、損傷特征、搶救過程和方法、所用藥物、搶救效果等情況。在手術記錄中，應重點了解損傷部位及形態(tài)、損傷嚴重程度、伴隨部位器官損傷情況、有無臟器出血、出血量、出血狀態(tài)、手術方法及術式、有無病理檢材等。

其三，對被鑒定人體檢應盡早進行，詳細記錄每一處損傷并照相固定。傷者的損傷情況往往由于醫(yī)院救治病人而遭到破壞，這為日后損傷機制鑒定帶來極大困難，因此及早對損傷情況進行照相固定保留證據(jù)極為重要。

其四，應對被鑒定人及行為人的醫(yī)療保險、健康保險、家庭狀況等情況有所了解。目前人身健康保險、疾病保險、意外傷害人身險等各類保險品種層出不窮，大多數(shù)人身保險險種均為意外險，對于人為因素造成的傷害案件均不予理賠，此類傷者只能自行擔負巨額醫(yī)藥費。有的行為人會與被害人私下和解等，這往往導致受傷者家屬不愿意報案，不配合公安機關調查、檢驗鑒定，甚至造假，例如制造假現(xiàn)場、假病歷，找假證人等欺騙公安機關。

其五，必要時，應根據(jù)相關材料及調查勘查情況對現(xiàn)場進行復原，模擬現(xiàn)場當時成傷實際情況。在進行模擬現(xiàn)場試驗時，要盡可能接近現(xiàn)場當時的環(huán)境條件，當事人雙方及相關證人的所處位置應準確，現(xiàn)場物證和與案件有關的物品擺放定位一定要準確。對可能的成傷物體與傷者所受損傷進行認真比對，進一步確認此類損傷為何種工具所致的可能性。

其六，對于現(xiàn)場中發(fā)現(xiàn)提取的相關物證應及時送檢，尤其是現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的血跡、毛發(fā)、可疑斑跡及可能形成此類損傷的工具、工具上的附著物等生物檢材更應該及時送檢。對于現(xiàn)場的血跡，要注意發(fā)現(xiàn)的位置及血液的分布、形狀、性質、流淌方向等，結合傷者所受損傷特點以進一步判明損傷的機制和成傷工具。有可疑工具的應將傷者損傷的特征與所發(fā)現(xiàn)的工具形成的損傷相比對，以進一步排除或確定該損傷的工具。

其七，結合現(xiàn)場勘查情況及調查材料綜合評定損傷機制。在損傷機制鑒定中，現(xiàn)場勘查檢驗極為重要。對于現(xiàn)場中有無形成損傷環(huán)境、條件，成傷時傷者位置、姿勢、體位等是否可以形成傷者所受損傷，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的物證是否為傷者或嫌疑人所遺留，能否與傷者所受損傷相吻合等，都需認真研究。

［1］閔建雄.法醫(yī)損傷學(第1版)［M］.北京:中國人民公安大學出版社，2001.151－172.

責任編輯:賈永生

D919.4

B

1009－3192(2013)04－0044－03

2013－05－16

張曉紅，女，哈爾濱鐵路公安處刑事技術支隊主檢法醫(yī)師;張?zhí)炝?，男，哈爾濱鐵路公安處刑事技術支隊科員;薛聰，男，哈爾濱鐵路公安局司法鑒定中心副主任法醫(yī)師。