李秋波，劉國龍，關明媚，雷蔚華，夏　薇，余麗萍，甘慶權

(廣州醫(yī)科大學附屬廣州市第一人民醫(yī)院，廣州　510180)

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。我國每年新增宮頸癌病例約13.5萬，約占全球發(fā)病數(shù)量的1/3。臨床中宮頸癌發(fā)病率年輕化，中晚期病人占就診患者的多數(shù)，影響治愈率和患者的生存期。近年來一些大規(guī)模的隨機對照研究[1]提示，宮頸癌術前同步放化療，可以縮小病灶，增加手術切除成功率，降低手術并發(fā)癥及術后復發(fā)和轉移，成為中晚期宮頸癌的標準治療模式。本研究就術前同步放化療治療ⅡB-Ⅲ期宮頸癌的近期和遠期臨床效果加以研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2005年3月—2008年3月本院初治的臨床確診為ⅡB-Ⅲ期的宮頸癌患者116例，患者入院前均未接受盆腔及全身放化療?；颊唠S機分為觀察組(術前同步放化療組，58例)和對照組(術前單純放療組，58例)。治療前均經(jīng)陰道鏡下取材活檢，病理診斷為宮頸原發(fā)惡性腫瘤。全部病人治療前均予腹盆腔MR平掃及增強掃描。按2001年FIGO分期，觀察組患者年齡28～65歲，中位年齡43.6歲，ⅡB期22例，ⅢA期18例，ⅢB期18例；對照組患者年齡26～70歲，中位年齡為45.2歲，ⅡB期24例，ⅢA期19例，ⅢB期15例。觀察組病理類型：鱗癌50例，腺癌6例，腺鱗癌2例；對照組病理類型鱗癌50例，腺癌7例，腺鱗癌1例。所有患者治療前常規(guī)檢查均無放化療禁忌證。放化療前，均征得患者及家屬知情同意。臨床及隨訪資料完整。兩組患者年齡、腫瘤分期等差

異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法觀察組及對照組均采用三維適形放療，射線為6MV高能X射線。照射靶區(qū)包括宮頸腫瘤，宮旁組織區(qū)，部分髂總、雙側髂外、髂內、閉孔、骶前等淋巴結引流區(qū)。放療設備：①philip ACQ Sim模擬機；②Pinnacle3 7.6版本三維適形放療計劃系統(tǒng)；③Eleketa Precise 醫(yī)用直線加速器。放療方法：盆腔盒式放療，“B”點為宮頸癌體外照射劑量參考點，46-50Gy/23-25F/5周。同步放化療組放療期間配合化療，在放療開始時予紫衫醇135 mg/m2，d1,靜脈滴注；順鉑20 mg/m2, d1-3，靜脈滴注，并予預防性抗過敏處理，預防消化道反應，3～4周重復1次。兩組均在放療結束后即重新進行盆腔MR掃描，決定能否進行手術治療。放療完成后2周內行手術治療。

1.3觀察指標①降期情況：放療結束后MRI評估腫瘤消退情況。②比較兩組手術切除率、術中出血情況、組織剝離的難易程度。③術后進行隨訪，并統(tǒng)計兩組的3年生存率和5年生存率。隨訪最晚至2013年3月。失訪日期認為患者死亡日期。

1.4療效評價參照實體瘤療效評價標準RECIST，分為完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩(wěn)定(SD)，進展(PD)，CR+PR為有效，SD+PD為無效。

1.5毒副反應評定化療反應的評定參照WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應分級標準。放療反應的評定參照RTOG急性放射損傷的分級標準。

1.6統(tǒng)計學處理應用SSPS 13.0統(tǒng)計軟件對資料進行分析處理，兩組患者的生存率采用壽命表法計算，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組術前腫瘤消退情況比較觀察組CR 0例，PR 50例，SD 8例，PD 0例，有效率為86.2%；對照組CR 0例，PR 36例，SD 22例，PD 0例，有效率為62.1%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2不良反應情況觀察組的主要毒副作用有骨髓抑制、胃腸道反應、放射性腸炎、放射性膀胱炎，其中以骨髓抑制的處理較為重要。觀察組出現(xiàn)白細胞減少共56例(96.6%)，其中Ⅰ度白細胞減少32例(55.2%)，Ⅱ度白細胞減少16例(27.6%)，Ⅲ度白細胞減少8例(13.8%)，無Ⅳ度白細胞減少；出現(xiàn)血小板減少18例(31.0%)，其中I度減少12例(20.7%)，Ⅱ度減少6例(10.3%)，無Ⅲ-Ⅳ度血小板減少出現(xiàn)。而對照組僅出現(xiàn)白細胞減少24例(41.4%)，其中Ⅰ度白細胞減少16例(27.1%)，Ⅱ度白細胞減少8例(13.8%)，無Ⅲ-Ⅳ度白細胞減少患者，也無血小板減少患者。觀察組在骨髓抑制方面明顯多于對照組，并有統(tǒng)計學差異(P<0.01)，但經(jīng)升白細胞及升血小板處理，均能完成術前相關治療。觀察組放射性腸類Ⅰ-Ⅱ度共22例(37.9%)，而對照組放射性腸類Ⅰ-Ⅱ度共12例(20.7%)，觀察組高于對照組，并有統(tǒng)計學差異(P<0.01)，對癥處理后未影響治療。兩組的胃腸道反應及放射性膀胱類均較輕，且無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.3手術情況兩組在放療結束后2周內實施手術。觀察組的手術切除率為77.6%(45/58)，術中見腫瘤明顯縮小，輕度纖維樣粘連，周圍小血管閉塞，出血少，易剝離。對照組手術切除率46.6%(27/58)，術中見腫瘤較治療前有不同程度縮小，出血少，易剝離。觀察組的手術切除率明顯高于對照組，且有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。手術難度、術中出血方面兩組均無明顯差異(P>0.05)。

2.4遠期療效隨訪至3年時，觀察組45例病人中失訪1例，死亡1例；而對照組27例病人中，失訪0例，死亡1例，兩組3年存活率無差異(P>0.05)。隨訪至5年，觀察組45例病人中失訪3例，死亡3例；而對照組27例病人中，失訪4例，死亡4例。觀察組的5年存活率為87.7%，明顯高于對照組(70.4%)，兩組差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

3　討論

宮頸癌是我國常見的婦科惡性腫瘤之一。對于宮頸癌早期(ⅠA-ⅡA期)患者的治療模式已經(jīng)基本成熟且有較好的臨床效果。但臨床中宮頸癌發(fā)病年輕化，非鱗癌增加也受到關注，中晚期宮頸癌占就診患者的多數(shù)，嚴重影響著這一群體的治愈率，因此關注中晚期宮頸癌綜合治療，提高療效成為臨床面臨的重要課題[2]。

臨床中宮頸鱗狀細胞浸潤癌，占80%～85%[3]。臨床資料表明，即使ⅢB期鱗癌也較少發(fā)生遠處轉移，其放療效果好，但不規(guī)范治療局部控制率差[4]，由此提示，如果術前能夠縮小腫瘤，控制宮浸潤及盆壁的侵犯，然后予廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃，則有可能明顯提高治愈率，并且明顯減少術后并發(fā)癥，尤其對ⅡB-Ⅲ期宮頸鱗癌，可能是最大的獲益群體。

在過去傳統(tǒng)治療中，中晚期宮頸癌公認的治療方式是放療。然而，近年的大樣本的臨床研究表明，以鉑類為基礎的同步放化療較單純放療能明顯改善ⅠB-ⅣA期患者的生存期，使宮頸癌復發(fā)危險度下降40%～60%，死亡危險度下降30%～50%[5]，因而奠定了同步放化療在中晚期宮頸癌綜合治療中的地位，被美國NCI推薦為宮頸癌的治療新標準[6]。

同步放化療能提高中晚期宮頸癌療效的原因在于：①放療和化療產(chǎn)生協(xié)同互補作用；②順鉑是治療宮頸癌最有效的化療藥物之一，是公認的放療增敏劑，使更多的G0期細胞進入細胞周期，有利于放射治療；紫杉醇是細胞周期特異性化療藥物，不僅有放療增敏治愈作用，還有誘導腫瘤細胞凋亡及直接殺傷腫瘤細胞的作用；③化療藥物可作用于已擴散或遠處轉移的腫瘤細胞，減少復發(fā)；④使腫瘤體積縮小，改善了腫瘤中心部位的含氧量，增加腫瘤對放射的敏感性；⑤不延長術前的治療時間，不致貽誤病情[7]。

本研究結果表明，術前同步放化療較術前單純放療能更有效縮小腫瘤體積，更能有效降期，為手術創(chuàng)造良好的條件，同時降低手術難度，提高切除率，減少手術風險和并發(fā)癥；同時能較大提高局部病灶控制率，更好地消滅臨床病灶及潛在的亞臨床病灶，減少遠處轉移，減少復發(fā)。術前同步放化療的毒副作用明顯增大，但可以耐受的，出現(xiàn)骨髓抑制及放射性腸炎經(jīng)處理后是安全的。術前同步放化療較術前單純放療5年存活率明顯提高。

目前術前同步放化療中放療方案基本成熟，但化療尚無統(tǒng)一的方案，聯(lián)合治療方案中如何選擇藥物配合順鉑、及相關劑量強度、克服藥物等，均需要作更多的探索[8]。

術前以鉑類為基礎的同步放化療后，追加根治性手術對中晚期宮頸癌是一種很有前景的綜合治療方法，尤其是對ⅡB-Ⅲ期宮頸癌行術前同步放化療可以明顯縮小腫瘤體積，減少潛在高危因素，為手術創(chuàng)造條件，且不會增加手術難度并明顯減少并發(fā)癥，可提高宮頸癌患者的5年生存率，降低死亡危險，改善預后，但對術后是否行輔助化療還應做進一步探討。

1陳惠禎，吳緒峰，張蔚. 實用婦科腫瘤手術學[M].第2版.北京：科學出版社，2006：256-258

2Shibata k, kikkawa F, Suzuki Y,etal. Usefulness of Preoperative chemoradiation in locally advanced cervical carcinomal[J]. Gynecol Obstet Invest, 2009, 57(2):93

3曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：751-754

4李從鑄，許少榆，周莉，等.術前同步放化療在局部晚期宮頸癌治療中的應用[J].中國腫瘤臨床, 2010，37(21):1242

5Morris M, Eifel P J, Lu J,etal. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer[J].N Engl J Med， 1999，340;1137

6Green J A, Kirwan J M,Tierney J F,etal. Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and metaanalysis[J]. Lancet, 2001,358(9284):781

7Voker E E, Weichselbaum R R. Concomitant chemotherapy : rational and clinical experience in patients with solid tumors[J]. J Clin Oncol, 1999,8(5):911

8Kim Y S, Shin S S. Prospective randomized comparison of monthly fluorouracil and cisplatin versus weekly cisplatin concurrent with pelvic radiotherapy and high-close rate brachythreapy for locally advanced cervical cancer[J]. Gynecal Oncol, 2008,108(1)：195