王靜妙 綜述 李進讓 審校

聲帶注射術(shù)作為一種治療聲帶疾病的微創(chuàng)方法之一，已經(jīng)經(jīng)歷了100年的歷史。1911年Bruning首次用硬石蠟進行聲帶注射治療聲帶麻痹，但該方法易在聲帶局部形成石蠟瘤，故被放棄；1955年Arnold用軟骨顆?；煊诟视椭羞M行聲帶注射，發(fā)現(xiàn)軟骨顆粒吸收嚴重，后來又通過向聲帶內(nèi)注射特氟隆來改善發(fā)聲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射特氟隆后聲帶的振動受到影響，并不能達到理想的發(fā)聲效果，該方法也被放棄；1991年Mikaelian等[1]用自體脂肪進行聲帶注射治療了三例聲帶麻痹患者，其聲音質(zhì)量得到了明顯的改善。此后聲帶注射術(shù)快速發(fā)展，并出現(xiàn)了各種新的材料和藥物，其應用也越來越成熟，國內(nèi)外學者已采用聲帶內(nèi)注射不同的材料及制劑進行了嗓音治療[2～6]，其適用范圍也不斷擴展。聲帶內(nèi)注射類固醇激素是近年來發(fā)展的治療聲帶良性病變的一種有效方法，該方法操作簡便、成本低廉且療效顯著，在臨床上已經(jīng)得到大家的認可。本文就其研究進展綜述如下。

1 聲帶注射激素的技術(shù)和方法

1.1聲帶注射激素的術(shù)式

1.1.1間接喉鏡下聲帶注射[7,8]患者取坐位，咽喉表面麻醉后，術(shù)者用特制的彎針在間接喉鏡下進行聲帶內(nèi)注射，該方法最簡便，要求的設備最簡單，在門診就可進行。但該操作難度大，注射的準確性比較差，要求操作人員有足夠的臨床經(jīng)驗，且聲帶暴露要好，并且需要特制的彎針。咽反射敏感、室?guī)Х屎竦缺┞恫缓没虿缓献鞯幕颊唠y以完成。

1.1.2電子喉鏡或硬管喉鏡引導下經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注射[9,10]患者取坐位，咽喉表面麻醉后，頸部常規(guī)消毒，環(huán)甲膜穿刺再次麻醉喉部，再導入電子喉鏡或硬管喉鏡，在喉鏡的視頻監(jiān)視下，用細長針抽取類固醇激素經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，將注射針頭由聲門下刺入聲帶，將藥液注射入聲帶內(nèi)。該方法視野清晰，操作準確，注射的劑量和部位更容易控制，在注射的過程中可動態(tài)觀察聲帶的活動和最大開放程度，防止注射過多出現(xiàn)喉梗阻或今后出現(xiàn)聲帶萎縮，并且該術(shù)式創(chuàng)傷小，更加安全、經(jīng)濟、可靠[11,12]，也可以在門診進行，尤其適合需多次進行聲帶注射的患者。

1.1.3電子喉鏡引導下經(jīng)甲狀舌骨膜穿刺注射[13]患者取坐位，咽喉表面麻醉后，頸部常規(guī)消毒，環(huán)甲膜穿刺再次表面麻醉喉部，再導入電子喉鏡顯示聲門，用細長針抽取類固醇激素經(jīng)甲狀舌骨膜向后下穿刺，穿過會厭軟骨入喉腔，視頻監(jiān)視下直接將藥物注射至聲帶粘膜下或聲帶病變內(nèi)。該方法比環(huán)甲膜穿刺的優(yōu)點是穿刺針在聲帶上方，可更直接地觀察穿刺針的進針方向和注射部位。

1.1.4全麻支撐喉鏡下聲帶注射[11]患者全身麻醉后，經(jīng)口導入支撐喉鏡，暴露聲門，在顯微電視喉鏡下進行聲帶注射，該方法操作更加精細、準確，能夠最大限度地減少聲帶粘膜的損傷，但創(chuàng)傷相對較大，費用也高，術(shù)中無法觀察聲門的最大開放程度。該術(shù)式尤其適合于聲帶有其他病變需同時進行全麻手術(shù)治療的患者。

1.2聲帶注射類固醇激素的種類

1.2.1復方倍他米松注射液(得保松注射液) 是目前國內(nèi)學者最常用的一種長效激素，它是一種可溶性和微溶性倍他米松酯的復方制劑，其成分為二丙酸倍他米松及倍他米松磷酸鈉，可溶性的倍他米松磷酸鈉在注射后會被快速吸收并迅速起效，微溶的二丙酸倍他米松在注射后，成為一個供緩慢吸收的儲存庫，從而持續(xù)發(fā)揮作用，維持療效，其作用大概可維持3～4周。

1.2.2曲安奈德注射液(康寧克通-A) 屬于人工合成的含氟糖皮質(zhì)激素，也是一種強效低副作用的皮質(zhì)類固醇激素，在局部可長時間維持較高的濃度，藥效在局部也可維持3～4周，而且價格便宜，尤其適合需反復注射的患者。

1.2.3地塞米松 也是一種長效糖皮質(zhì)激素，但其作用時間較前兩種激素短，不能長期在局部保持較高濃度，目前臨床上應用較少。也有學者報道聲帶內(nèi)注射地塞米松治療早、中期聲帶小結(jié)和聲帶廣基息肉樣變，效果顯著[14]。

1.3聲帶注射類固醇激素的部位及劑量 對于慢性喉炎和任克水腫的患者，可單點注射，也可多點注射。單點注射一般注射在聲帶中部靠外側(cè)的基部或粘膜下任克間隙內(nèi)，使聲帶彌漫性腫脹或隆起飽滿即可；多點注射一般注射在聲帶前中1/3交界處和聲帶中后1/3交界處。大部分學者認為聲帶粘膜下注射優(yōu)于聲帶肌肉注射，這樣可減少類固醇激素對聲帶肌的刺激；另外，要嚴格控制注射量，局部注射不能過多，一般每點注射得保松注射液(1 mg/ml)或曲安奈德注射液(40 mg/ml)的量為0.3～0.5 ml[7，15]。如果是用于治療聲帶小結(jié)、聲帶瘢痕或接觸性肉芽腫時，類固醇激素直接注射到病灶內(nèi)，可根據(jù)病變的大小決定注射的劑量，比較小的小結(jié)或息肉可注射0.1～0.3 ml[16，17]，而接觸性肉芽腫可注射0.3～0.5 ml[10]。一般遵循寧少勿多的原則，單側(cè)聲帶注射最多不要超過0.8 ml，過多會引起聲帶粘膜和聲帶肌的萎縮，還會使聲帶腫脹，易出現(xiàn)喉梗阻。如果治療效果不滿意，可間隔一個月后重復注射，一般不超過3次。

2 聲帶注射類固醇激素的適應證及療效分析

目前，聲帶注射類固醇激素主要用于治療慢性肥厚性喉炎[9,11,18]、聲帶小結(jié)[8,19,20]、聲帶息肉[16,20]和聲帶任克水腫[17]，有學者報道用于治療聲帶瘢痕或喉狹窄[8]以及接觸性肉芽腫[10]，均取得了較好的療效。對于那些不愿接受全麻手術(shù)或者長期嗓音治療，或長期藥物保守治療無效的患者，聲帶內(nèi)注射類固醇激素可以作為治療這類聲帶良性病變的替代方法，甚至可以使其避免手術(shù)。

目前，聲帶注射類固醇激素在臨床上應用最多的是治療慢性肥厚性喉炎，該病過去主要是嗓音治療和藥物治療，包括口服抗生素、中成藥及類固醇激素或霧化吸入治療，類固醇激素在聲帶局部的濃度并不高，且長期應用副作用較大，實際治療效果不甚理想。而類固醇激素聲帶局部注射，可在聲帶局部持續(xù)產(chǎn)生作用，不僅可減輕聲帶組織內(nèi)的滲出，還可控制和緩解聲帶的炎性反應、充血，從而使聲帶的肥厚減輕或消失[21～24]，進而有效、持久的改善聲嘶。有學者報道于聲帶小結(jié)內(nèi)注射類固醇激素4周后，小結(jié)消失或明顯減小，嗓音評估顯示基頻微擾、振幅微擾和最長發(fā)聲時間明顯改善，認為聲帶小結(jié)內(nèi)注射類固醇激素配合嗓音治療對聲帶小結(jié)有很好的療效[19,25]。

Tateya對44例輕度聲帶任克水腫患者進行聲帶任克間隙內(nèi)注射曲安奈德[17]，術(shù)后發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者的聲嘶均明顯好轉(zhuǎn)，聲帶水腫明顯減輕，最長發(fā)聲時間明顯延長，認為聲帶內(nèi)注射類固醇激素可以治療輕度任克水腫。而聲帶息肉內(nèi)注射類固醇激素對水腫型和出血型息肉效果顯著。Hsu 對22例聲帶息肉患者進行息肉內(nèi)注射類固醇激素有效率為91%，術(shù)前與術(shù)后嗓音主、客觀評估均有顯著性差異[16]。另外，聲帶息肉和聲帶小結(jié)患者在手術(shù)切除病變后，聲帶內(nèi)注射類固醇激素還可有效地降低其復發(fā)率[25],尤其對伴有慢性喉炎的患者，其改善聲嘶的療效也明顯優(yōu)于單純切除聲帶息肉和小結(jié)者[26]。如果聲帶病變范圍較大，聲帶術(shù)后局部注射類固醇激素還可有效防止術(shù)后喉水腫的發(fā)生[27]。

聲帶瘢痕或喉狹窄一旦形成就很難治療，采用局部類固醇激素注射不僅可以減少聲帶組織纖維化，還可改善聲帶的振動，從而提高患者的嗓音質(zhì)量[12]，而且該操作在門診就可進行，副作用及并發(fā)癥也最少。

Wang對10例經(jīng)口服質(zhì)子泵抑制劑治療和嗓音治療無明顯療效的聲帶突肉芽腫患者進行病灶內(nèi)注射曲安奈德(康寧克通 40 mg/ml)，每次注射0.3～0.5 ml，最多注射3次，治療結(jié)束后，肉芽腫的體積明顯減小，6例肉芽腫完全消失，患者的聲嘶及喉部阻塞感癥狀也明顯減輕[10]。但Wang并沒有將該治療方法與其他方法進行比較。由于聲帶突肉芽腫復發(fā)率很高，多首選保守治療，但如果保守治療無效時，肉芽腫內(nèi)注射類固醇激素可作為一種供選擇的治療方法。聲帶內(nèi)注射類固醇激素最常見的副作用是咽喉發(fā)癢和痰多，有報道聲帶內(nèi)注射曲安奈德后個別病例聲帶會出現(xiàn)白色蝕斑或者沉淀物，一般1～2周都可自然消失。另一個并發(fā)癥是聲帶萎縮或聲帶水腫引起喉梗阻，如掌握好注射劑量則很少發(fā)生，偶見聲帶血腫、感染等其他嚴重的并發(fā)癥[12,28～30]。

3 聲帶注射類固醇激素的禁忌證

進行聲帶注射類固醇激素之前，首先要排除生理原因和內(nèi)分泌疾病引起的聲音嘶啞，還要排除結(jié)核、梅毒、真菌等特殊感染引起的聲帶病變，對內(nèi)翻性乳頭狀瘤、聲帶白斑、角化癥等癌前病變以及高度懷疑腫瘤的患者也禁用此方法[31]；兒童由于聲門裂較窄，聲帶注射后容易引起喉梗阻，而且兒童正處于生長發(fā)育期，故建議16歲以下的患者盡量不用該方法或酌情減少激素的劑量，60歲以上的老年人也要慎重或減量；對于有嚴重高血壓、糖尿病、活動性潰瘍以及有精神癥狀的患者，聲帶內(nèi)注射類固醇激素也要謹慎。

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