康寧 詹斌 連正輝

會厭囊腫是耳鼻喉科的常見病之一，患者大多因咽喉異物感就診，巨大的囊腫可出現(xiàn)上呼吸道梗阻、發(fā)聲含糊不清及吞咽費力等臨床表現(xiàn)，部分患者囊腫反復感染并發(fā)急性會厭炎可導致上呼吸道梗阻而危及生命[1]。 其治療通常采用手術切除，包括高頻電刀、微波、激光等，但療效不一，近幾年來，采用顯微喉鏡下低溫等離子射頻消融術治療會厭囊腫216例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 研究對象為2008年5月至2012年12月在廈門市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并治療的216例會厭囊腫患者，其中，男165例，女 51例；年齡14～67歲，平均 42．5±5.2歲，12例為復發(fā)性會厭囊腫。172例表現(xiàn)為咽部異物感，26例有咽痛，12例伴有構語障礙，其中6例有發(fā)聲含糊不清，似口含物，18例無任何不適；所有患者均行纖維喉鏡檢查，囊腫單發(fā)154例，多發(fā)62例，位于會厭舌面者174例，會厭谷33例，杓會厭皺襞游離緣9例。囊腫最小約為0．3 cm×0．4 cm，最大覆蓋整個會厭舌面，約3 cm×3 cm。

1.2手術設備 德國STORZ支撐喉鏡，德國徠卡M520/F40手術顯微鏡，美國杰冉COBLATOR低溫等離子射頻消融系統(tǒng)。

1.3手術方法 患者取仰臥位，全麻及氣管插管成功后置入支撐喉鏡,充分暴露喉腔，開啟流量泵、低溫等離子射頻消融系統(tǒng)，連接喉用刀頭，能量設置為6擋；較小的囊腫(接近或小于喉用刀頭直徑的)可以直接用低溫等離子喉刀頭消融切割之；較大囊腫則先用喉鉗鉗住，沿囊腫邊緣用止血擋呈扇形電凝，將囊腫與正常組織分離，再從分離處用切割擋由邊緣向中央逐步切割消融，邊用止血擋止血，保持術野清潔直至完全切除囊腫。術后患者常規(guī)應用抗生素2 d，局部應用抗生素及糖皮質激素霧化吸入治療3～5 d，以預防和控制感染及會厭水腫。5天后復查纖維喉鏡了解會厭創(chuàng)面恢復情況，術后門診隨訪6～10個月。

2 結果

216例會厭囊腫患者均一次性完成手術，平均手術時間為10～20 min，出血量約5～10 ml。病理檢查確診粘液囊腫158例，表皮樣囊腫35例，會厭囊腫合并感染23例。手術后數天內部分患者有咽部不適、疼痛、吞咽困難癥狀，術后3～5天可有會厭輕度水腫、創(chuàng)面?zhèn)文ば纬桑?周后偽膜退去, 癥狀消失，隨訪復查會厭粘膜光滑，無會厭軟骨變形缺損、無復發(fā)，總有效率100%。

3 討論

會厭囊腫手術方式很多，臨床常見的有高頻電刀、射頻、各類激光手術及等離子刀等。早期采用在間接喉鏡或直達喉鏡下單純用鉗夾咬除囊腫囊壁，因對于基底部和周邊囊壁不能徹底去除，復發(fā)率較高，可達25%[2]，現(xiàn)已基本不采用。使用高頻電刀切除會厭囊腫，是通過電極產生的高頻高壓電流與組織直接接觸達到瞬間加熱，實現(xiàn)對組織的分離和凝固[3]，但其在局部組織的累積高熱量可導致鄰近組織的延遲性損傷 ，術后瘢痕較明顯，局部疼痛及不適感時間偏長等；朱華明等[4]曾報道有電凝手術會厭囊腫切除致會厭部分缺失的病例。微波是一種高頻電磁波，有較強的組織穿透力和熱效應，通過其內生熱效應，使組織凝固、壞死脫落，囊壁破壞，從而達到治療的效果；微波治療使用方便，但不易控制治療范圍和深度，術后組織水腫嚴重，恢復期較長，亦有損傷會厭的風險；朱福明等[5]報道以微波治療會厭囊腫曾出現(xiàn)術后會厭嚴重變形，認為與微波照射時間過長和劑量過大有關。

低溫等離子射頻消融治療的作用機制是利用射頻產生的能量， 在低溫下(40～70℃)將射頻刀頭與組織之間的電解質轉化成等離子體薄層， 解除靶組織中的構成細胞成分的分子鍵 ，分解成小分子氣體，達到組織體積解容或分離的效果，實現(xiàn)切割、消融等作用，這種效應局限于目標組織的表層且并非高溫使組織凝固壞死，對周邊組織的熱損傷可降低到最小程度，從而實現(xiàn)微創(chuàng)手術[6]；而在術中當所設置的能量值低于產生等離子體的閾值時，組織的電阻會導致熱效應，產生組織收縮或止血作用。本組216例會厭囊腫患者采用該手術方式治療后的有效率達100%，且無并發(fā)癥及復發(fā)，說明應用低溫等離子射頻消融術治療會厭囊腫安全、療效好。全麻顯微喉鏡下低溫等離子射頻消融治療會厭囊腫有如下優(yōu)點：①全麻下顯微喉鏡下手術 ，術野清晰；②使用等離子刀頭， 組織表面溫度較低，熱能傳導少 ，組織間接損傷小，術后創(chuàng)面炎癥反應輕；③低溫等離子射頻消融系統(tǒng)集切割、止血、消融沖洗和吸引為一體，能方便、徹底切除病變組織，避免了術后的復發(fā)； 同時避免了周圍正常組織如舌根、會厭軟骨的損傷；能有效縮短手術時間， 減少術中出血 、會厭舌根粘連等并發(fā)癥的發(fā)生； ④低溫等離子射頻消融治療無輻射危害， 無煙霧及異味，組織無炭化；⑤可在切除囊腫的同時使囊腫基底部殘余的囊壁壞死脫落，還可破壞囊腫基底部黏液腺，從根本上防止復發(fā)[7]。

為安全有效地實施顯微喉鏡下低溫等離子射頻消融治療會厭囊腫，應注意：①必須完善術前各項檢查，尤其是對老年患者心功能的檢查；②因舌根、會厭等部位粘膜疏松、神經豐富，術中操作應輕柔，避免損傷周圍組織[8]；對于門齒過長、肥胖、小下頜等喉部不易暴露的患者，刀頭應多從病變的對側導入[9]；③視囊腫大小選擇不同的手術步驟，對于較大的囊腫可于切割消融前先予邊緣部分電凝，既可使囊腫與正常組織分離，保護會厭正常粘膜、軟骨，又可大大減少切割消融時的出血。一般術中止血擋止血效果滿意，必要時可考慮單極電凝止血，但應避免損傷其他組織，尤其是會厭軟骨和舌根部。④術后應常規(guī)給予抗炎、糖皮質激素治療，預防術后感染、出血、會厭水腫致窒息。

總之，顯微喉鏡配合低溫等離子射頻消融術治療會厭囊腫具有手術時間短、創(chuàng)面出血少、手術安全和病變切除徹底等優(yōu)點，是會厭囊腫的有效治療手段之一。

4 參考文獻

1 胡敏，司勇鋒，陸源，等．急性會厭炎臨床診治探討[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科， 2011，18：153.

2 盧慶虹，孟昭和.Nd-YAG激光與傳統(tǒng)手術治療會厭囊腫的療效比較[J].應用激光， 2001,21：207.

3 王麗娜.支撐喉鏡下高頻電刀手術治療會厭囊腫臨床分析 [J]．醫(yī)藥論壇雜志，2010，31：91.

4 朱華明，魯文鶯，陳斌.會厭囊腫術后會厭部分缺失2例[J]. 2008,22：1 148.

5 朱福明，馮毛芳．鼻內鏡下微波治療會厭囊腫34例報告[J]．山東醫(yī)藥，2007，47： 108.

6 Stuck BA，kopke J，hormann K，et al. volumetric tissue reduction in radiofrequeney Surgery of the tongue[J]．Otolaryngol head neck surg，2005，123：132.

7 謝鎧鵬，張國民，伍小琴．喉內窺鏡下射頻治療會厭囊腫17例分析[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，15：120.

8 徐恩明，徐忠強，王智楠．新生兒及嬰兒會厭囊腫手術方式的探討[J]．聽力學及言語疾病雜志，2012，20：347.

9 康寧，張文娟，劉亞輝.支撐顯微喉鏡下小微瓣技術治療聲帶囊腫臨床總結[J].海南醫(yī)學，2011,22：72.