吳子明

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroysmal positional vertigo,BPPV)作為臨床最常見(jiàn)的眩暈癥，近年來(lái)得到廣泛關(guān)注,臨床診治水平也得到了很大提升。目前，這一疾病的臨床診斷和治療研究應(yīng)該向縱深發(fā)展，下面的一些問(wèn)題和關(guān)鍵點(diǎn)是應(yīng)該給予關(guān)注的。

1經(jīng)典的發(fā)病機(jī)制有二：管結(jié)石癥學(xué)說(shuō)和嵴頂結(jié)石癥學(xué)說(shuō)，這兩個(gè)學(xué)說(shuō)幾乎可以解釋BPPV臨床的主要癥狀。但有些患者在耳石復(fù)位后還可以有不穩(wěn)感等，而檢查時(shí)可以看不到眼震，這一問(wèn)題的解釋可能與耳石在前庭內(nèi)有關(guān)，雖然不能誘發(fā)眼震，但可以有前庭癥狀。因此，在BPPV這一疾病的發(fā)病機(jī)制中，前庭結(jié)石也是一個(gè)可能的選項(xiàng)，針對(duì)這一機(jī)制也應(yīng)有對(duì)應(yīng)的臨床處理策略。

2作為BPPV診斷的金標(biāo)準(zhǔn)——體位試驗(yàn)，有幾點(diǎn)也是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的。首先，應(yīng)該注意雙側(cè)評(píng)價(jià)，以往可能重點(diǎn)關(guān)注一側(cè)，而對(duì)側(cè)往往視為沒(méi)有耳石存在，這種思維定式可能會(huì)導(dǎo)致雙側(cè)或多個(gè)半規(guī)管累及后誤診或漏診的發(fā)生，因此，在評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)該常規(guī)分別評(píng)價(jià)左、右側(cè)。此外，如果第一次檢查為陰性結(jié)果，是否應(yīng)該重復(fù)檢查？答案是肯定的，有研究發(fā)現(xiàn)，第一次檢查陰性后，第二次仍可能有陽(yáng)性結(jié)果，所以，體位試驗(yàn)為陰性結(jié)果時(shí)至少應(yīng)檢查2次，原因是耳石在半規(guī)管內(nèi)的不同位置可以影響潛伏期等眼震參數(shù)，第一次不明顯，第二次也可出現(xiàn)明顯的眼震和眩暈。

3關(guān)于難治性BPPV：難治性BPPV是指BPPV發(fā)生后經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療仍然反復(fù)發(fā)作，但實(shí)際工作中對(duì)于這一情況診斷標(biāo)準(zhǔn)要寬一些，一般病程超過(guò)2周基本上就列入難治之列。難治性BPPV歸納起來(lái)有下述情況：①繼發(fā)性BPPV，尤其是在前庭神經(jīng)元炎后并發(fā)的BPPV(突發(fā)性聾并發(fā)的BPPV一般不難治)；②水平半規(guī)管BPPV的背地性水平眼震類型，其治療難度高于向地性眼震的類型；③上半規(guī)管BPPV有時(shí)診斷有難度，耳石手法復(fù)位的次數(shù)可能也要多于其他類型的BPPV；④多個(gè)半規(guī)管受累是難治的另一可能原因，究其原因可能是評(píng)價(jià)不全面，忽略了并存的其他半規(guī)管內(nèi)的耳石。

4多個(gè)半規(guī)管受累在診斷時(shí)需要仔細(xì)分析，因?yàn)橐恍┣闆r下，多個(gè)半規(guī)管受累時(shí)的眼震產(chǎn)生疊加效應(yīng)也是正確診斷的前提。鑒于此，在診治中可使用輔助設(shè)備進(jìn)行眼震記錄，以備檢查結(jié)束后回放分析。

5如果BPPV復(fù)位后癥狀遷延，應(yīng)關(guān)注下列問(wèn)題并進(jìn)行積極干預(yù)：①BPPV并發(fā)前庭系統(tǒng)的其他疾病，如突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病或多個(gè)半規(guī)管受累及；②BPPV并發(fā)前庭系統(tǒng)外的疾病，如后顱窩腫瘤；③精神心理評(píng)價(jià)與干預(yù)；④前庭康復(fù)的應(yīng)用，尤其是對(duì)前庭損傷明確的患者。