過 偉，余海鷹，瞿發(fā)林

(中國人民解放軍第102醫(yī)院，常州 213003)

藥事糾紛是醫(yī)療事故糾紛中發(fā)生在藥事管理范圍內(nèi)的醫(yī)患雙方對治療過程及其后果所產(chǎn)生的分歧。近年來，因用藥問題引發(fā)的藥事糾紛的數(shù)量逐年上升，嚴重威脅著醫(yī)療質(zhì)量，成為威脅患者健康的重要殺手。因此如何避免藥事糾紛已成為藥事管理者務必思考與解決的問題。本文就藥事糾紛引發(fā)的原因和防范措施結(jié)合本職工作談一些意見和建議，供同道參考。

1 引發(fā)藥事糾紛的原因

1.1 社會原因

1.1.1 醫(yī)療體制問題 政府對公立醫(yī)療機構(gòu)的投入嚴重不足，醫(yī)院為了謀求自身的生存發(fā)展，普遍采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策，隨之而來的是患者醫(yī)療費用不斷上升。在“看病難、看病貴”窘境的壓迫下，患者對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員產(chǎn)生不信任感，經(jīng)濟利益的對立使醫(yī)患雙方容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

1.1.2 解決機制不力 2002年頒布實施的《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定了醫(yī)療事故發(fā)生后，醫(yī)患雙方可以采取協(xié)商、行政調(diào)解和訴訟三種方式進行解決。但是《醫(yī)療事故處理條例》實施以來，醫(yī)療糾紛數(shù)量并沒有得到有效遏制。相反，發(fā)生醫(yī)患矛盾后患者及其家屬錯誤認為“鬧一下”總能詐到一點錢，反正醫(yī)院有錢，使醫(yī)療糾紛有增無減。

1.1.3 治療費用過高 盡管各省市每年都組織藥品招標，但往往是招一批死一批，一些品種盡管以低價中標，但由于中間差價少，廠家不愿意生產(chǎn)，醫(yī)生不愿意使用，而改用中標價格較高的同類藥品，因此藥價過高、過度治療、因病致貧等原因常常引發(fā)藥事糾紛。

1.1.4 媒體輿論誤導 一些媒體由于缺乏醫(yī)藥知識，發(fā)表一些片面性報道，使公眾逐漸形成“醫(yī)療不可信”的認識和概念，造成一些錯誤的輿論導向，增加了糾紛處理的難度。

1.2 藥品原因

1.2.1 藥品質(zhì)量問題 ①輸液中存在異物，護士檢查時未發(fā)現(xiàn)。②藥品超過有效期，藥師發(fā)藥時未發(fā)現(xiàn)。③藥品在儲存過程中變質(zhì)或變色，藥師發(fā)藥時未發(fā)現(xiàn)。④藥物存在配伍禁忌，在輸注時出現(xiàn)變色或沉淀。⑤藥品包裝偶有短缺，藥品標簽粘貼不牢容易脫落。

1.2.2 藥品不良反應(ADR) 在合理使用合格藥品的情況下，由藥品不良反應引發(fā)的糾紛。由于部分病人對藥品不良反應認識不足，ADR引發(fā)的無過錯責任事件發(fā)生后，常常導致臨床的一線醫(yī)護人員成為“藥害”的替罪羊，出于人道主義關(guān)懷，醫(yī)院只能為治療患者藥物不良反應的醫(yī)療費用買單。

1.2.3 藥品價格問題 ①醫(yī)生開出藥物價格超出患者心理承受能力。②部分醫(yī)生或收費員計算機輸入信息時不夠仔細，導致誤收、多收或少收費用，患者核實后產(chǎn)生糾紛。③因藥品調(diào)價或同一藥品更換生產(chǎn)廠家造成藥品價格變化，且院方對患者解釋不到位而引起醫(yī)患糾紛。

1.2.4 退藥問題 衛(wèi)生部在2011年新頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第28條中規(guī)定:為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。但由于調(diào)劑時存在諸多因素，退藥情況時有發(fā)生，若嚴格按制度機械化的行事，將會引起較多的矛盾。實際調(diào)劑工作中常見的退藥原因:①藥品重復:患者拿到藥品后發(fā)現(xiàn)家里已有;患者轉(zhuǎn)為住院治療;手術(shù)患者，術(shù)前術(shù)后醫(yī)生重復開藥;患者門診時就診兩科以上醫(yī)生，取藥時發(fā)現(xiàn)不同處方有相同藥品。②輸入出錯:有些藥品商品名拼音相似，醫(yī)生或收費人員輸入后選擇錯誤。③不良反應:患者使用藥品后出現(xiàn)不良反應，或閱讀說明書后害怕不良反應或認為不對癥。為化解矛盾，上述情況院方只好退藥。但一些特殊情況:如儲存條件特殊(如需要2～8℃冷藏、避光保存等)、散裝片劑、已拆包裝的藥品等因藥品質(zhì)量不能保證，藥師拒絕患者退藥時產(chǎn)生糾紛。

1.2.5 其他原因 ①藥品臨時缺貨，需要請醫(yī)生更改處方或退換藥品產(chǎn)生矛盾。②部分外用制劑說明書過于簡單，患者疑問得不到及時解釋。③因溝通不到位，有些患者在就醫(yī)過程中遭到冷遇，遷怒藥房而產(chǎn)生糾紛。

1.3 醫(yī)院原因

1.3.1 醫(yī)師不合理用藥 WHO指出，不合理用藥已成為威脅患者健康的主要殺手，全球的患者有近1/3是死于不合理用藥，而非疾病本身，不合理用藥占12% ～32%，其產(chǎn)生主要有知識、政策、機制、促銷和管理等多方面原因。不合理用藥讓許多人得不到有效的醫(yī)療服務，而得到的是不必要的“風險服務”，還有許多人由于可預防的并發(fā)癥未得到防止而受傷害，這些均有可能引起藥事糾紛。

筆者曾參加2起因慶大霉素霧化吸入致兒童耳聾引發(fā)藥事糾紛的鑒定，雖然患者獲得了一定經(jīng)濟補償，但這兩名兒童將終生生活在無聲的世界里。在談到用藥的合理性時，當事醫(yī)生強調(diào)這是醫(yī)療常規(guī)，且錯誤地認為霧化吸入慶大霉素只產(chǎn)生局部的治療作用，不會引起全身不良反應而造成耳聾。

不合理用藥也表現(xiàn)在過度治療，醫(yī)院或醫(yī)生為追求經(jīng)濟效益，不顧患者的經(jīng)濟承受能力，不顧患者的病情是否需要，而大量使用高價藥及輔助藥，而一些質(zhì)優(yōu)價廉、臨床需要的普通藥品則出現(xiàn)廠家不愿生產(chǎn)、醫(yī)院不愿采購、醫(yī)生不愿使用的情況，幾毛錢一支的青霉素在醫(yī)院已很少使用，美其名曰“規(guī)避風險”，實則還是經(jīng)濟利益在驅(qū)動。

1.3.2 護理缺陷 最常見的問題是護士在配制輸液時因操作不當，藥液出現(xiàn)變化或有異物又沒有觀察到，給患者帶來了用藥恐慌從而引發(fā)糾紛;或者因注射時多次進針，給患者增加痛苦;另外，對患者的監(jiān)護不到位，發(fā)生藥物不良反應未及時采取必要的措施，同時沒有耐心地給患者做合理解釋，消除患者的心理負擔。

1.3.3 藥師失誤 ①藥師調(diào)配差錯，由于藥品相似而錯發(fā)(如把棕色合劑錯發(fā)成了顏色相似的復方碘溶液);規(guī)格錯發(fā)(同一藥名的不同規(guī)格的藥品發(fā)錯);劑型錯發(fā)(達克寧栓錯發(fā)成達克寧霜);相似藥名錯發(fā)(氯丙嗪片錯發(fā)成氯丙咪嗪片);相似包裝錯發(fā)(如諾華制藥公司生產(chǎn)的纈沙坦膠囊與卡馬西平片外包裝非常相似)。②藥品特殊用法藥師未做交待，如患者誤將外用的高錳酸鉀當作口服藥，致上消化道黏膜損傷。③藥師過于自信，在交代特別用法時按習慣的方法錯誤交代，導致患者或醫(yī)生投訴。如癇寧一號片是本院生產(chǎn)的治療癲癇的醫(yī)院制劑，內(nèi)含苯巴比妥，成人常規(guī)用法為口服，3次/d，3片/次。曾有一名10歲癲癇患兒到本院就診，醫(yī)生開具癇寧一號片，醫(yī)囑為口服，3次/d，1片/次，但藥師在發(fā)藥時習慣性地交待為成人常規(guī)用法，患兒在用藥0.5個月后引發(fā)剝脫性皮炎，全身皮膚起泡潰爛，原本是藥物不良反應引起的，但因為藥師交待醫(yī)囑有錯，醫(yī)院最后承擔了所有救治費用，并作了一定的經(jīng)濟賠償。

1.3.4 服務態(tài)度 醫(yī)務人員服務態(tài)度欠佳或某些醫(yī)務人員說話缺少藝術(shù)和技巧。由于醫(yī)療任務重，醫(yī)生很少有較長時間與患者溝通，往往是患者主訴剛講完醫(yī)生已把處方開好，讓患者感到醫(yī)生對工作不負責任，對自己也不尊重。藥師由于自身專業(yè)素質(zhì)的欠缺又缺乏自信與患者溝通，在一些用藥問題上與患者及其家屬不能有效溝通，一旦治療效果不能達到患者或家屬的期望，就會引發(fā)不必要的糾紛。

1.3.5 其他 如醫(yī)師處方不合理，藥師要求患者請醫(yī)師修改處方，但患者認為這是醫(yī)院內(nèi)部的事情不應由患者去辦而引發(fā)糾紛;又如部分藥師藥學專業(yè)水平不高，對配伍禁忌、相互作用審查不出等。

1.4 患者原因

1.4.1 患者個人素質(zhì)不一，有時會維權(quán)過度，一旦個人利益或者不合理的要求不能滿足就發(fā)牢騷或投訴而引發(fā)糾紛。

1.4.2 患者缺乏相應的醫(yī)學、藥學知識，期望值過高，認為藥到病除，治療效果達不到要求就認為買的是劣藥、假藥，繼而責備藥師，一旦藥物出現(xiàn)不良反應，就認定是藥物質(zhì)量有問題，進而產(chǎn)生糾紛。

1.4.3 在藥房取藥高峰期，當患者突然增多時，由于少數(shù)患者不自覺排隊，取藥秩序被打亂，場面混亂，調(diào)劑的藥師由于工作煩忙，注意不到處方的先后順序，容易引起患者不滿。

1.4.4 本院是精神?？漆t(yī)院，絕大多數(shù)就醫(yī)的患者都是特殊病人，某些精神狀態(tài)不好的患者有時會在藥房做出意外舉動如敲打玻璃窗、發(fā)出噪音、辱罵藥師等，影響其他患者情緒。

2 防范措施

為減少醫(yī)療糾紛，醫(yī)院應完善防范藥事糾紛的各項制度與措施。本院近幾年通過加大對藥事糾紛的監(jiān)控、建立一系列健全的管理制度及加強人文關(guān)懷等措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量與服務質(zhì)量，多方面多層次地防范藥事糾紛，保障了患者的用藥安全。

2.1 強化法制觀念，增強防糾意識 由于國家有關(guān)醫(yī)療法規(guī)制度的逐步完善及全社會法制觀念的全面普及，患者及其家屬維權(quán)意識大大增強，因此醫(yī)務人員首先要樹立預防為主、安全第一的思想，提高自我防范意識，擁有慎獨精神。其次樹立法制觀念，學習相關(guān)法律與法規(guī)，特別是對《醫(yī)療事故處理條例》等與醫(yī)務人員比較密切的法律知識要有所了解，使自己成為一個學法、懂法、守法、用法的人。近幾年醫(yī)院專門匯編了相關(guān)醫(yī)療法規(guī)制度并組織所有醫(yī)護人員參加考核，醫(yī)務人員的法制意識和防范意識得到了加強，醫(yī)務人員從思想上認識到防范藥事糾紛的意義和重要性。

2.2 規(guī)范醫(yī)療秩序，保障用藥安全 藥物治療是臨床治療中的主要手段，藥品的質(zhì)量與安全是構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的重要部分，因此合理用藥需要建立藥品采購供應制度和藥學服務管理制度等一系列的制度來實施和監(jiān)督，形成用藥制度化、規(guī)范化，以保證藥品供應和臨床合理用藥。本院根據(jù)實際情況，編制了《醫(yī)療常規(guī)操作手冊》、《常用藥品處方手冊》和《醫(yī)院處方集》，安裝了PASS系統(tǒng)合理用藥軟件，建立了處方點評制度、不良反應監(jiān)測制度等，并通過《醫(yī)院藥訊》和醫(yī)院局域網(wǎng)定期公布合理用藥監(jiān)測結(jié)果。

2.3 健全規(guī)章制度，確保藥品質(zhì)量 ①建立崗位責任制，明確各個崗位的職責。②實行首問負責制，杜絕窗口服務過程中出現(xiàn)的推諉、扯皮等現(xiàn)象。③建立差錯事故登記制度，定期組織藥房人員對差錯主客觀原因、后果、涉及人員及如何防范此類差錯再次發(fā)生進行討論、分析，提出整改方案，通過不斷改進來減少差錯發(fā)生。④建立明確的交接班制度，將所在班上的情況在換班時以書面或口頭形式交代給接班人員，做到工作順利銜接。⑤成立藥品質(zhì)量管理組織，責任到人，要求每月進行盤點與效期藥品檢查，對近效期藥品增設(shè)警示標志，防止將過期藥品發(fā)給患者。⑥加強相似藥品、高危藥品、需避光和冷藏藥品的管理，以提高發(fā)藥的準確性和保證藥品的質(zhì)量。

2.4 加強業(yè)務培訓，更新專業(yè)知識 掌握專業(yè)知識是開展藥學服務的前提，是提高服務質(zhì)量的需要，所以藥學人員應根據(jù)自己的具體情況，不斷加強業(yè)務學習，全面掌握藥物知識，及時更新藥物信息，以適應新形勢發(fā)展的需要。本院藥械科加強藥品的管理與藥師業(yè)務的學習，定期考核，促使藥師在工作中利用扎實的理論知識、豐富的實踐經(jīng)驗開展藥學服務，為避免藥事糾紛打下良好的理論基礎(chǔ)。藥械科創(chuàng)辦《醫(yī)院藥訊》12年以來，全科藥師積極參與、踴躍投稿，作為藥物信息交流的平臺，充分鍛煉了藥師隊伍。此外，在辦好《醫(yī)院藥訊》的同時，在醫(yī)院局域網(wǎng)上開設(shè)“藥學之窗”網(wǎng)站，在展示藥師才能的同時，宣傳合理用藥知識。

2.5 完善藥學服務，做好用藥參謀 醫(yī)、藥、護是醫(yī)院的三駕馬車，共同推動著醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)師與藥師有著密切的聯(lián)系，但由于工作性質(zhì)的不同及專業(yè)知識結(jié)構(gòu)的差異，對同一病情往往有不同的處理方法，但最佳給藥方案只有一個，此時醫(yī)師和藥師應從不同的角度探討不同的治療方案，求同存異，以理服人，把更成熟、更有效的治療方案應用到患者身上。因此藥師向醫(yī)師提供藥物治療方案或參與討論給藥方案時以建議的形式提出，注意方式方法，避免醫(yī)師誤解。尤其要注意三點:①與醫(yī)師溝通必須有理有據(jù);②給藥建議必須恰如其分;③有強大的數(shù)據(jù)支持，如患者的血藥濃度、腎清除率等有關(guān)數(shù)據(jù)。在點評處方和醫(yī)囑時采用友情提醒的方式，以書面形式由臨床藥師直接送達醫(yī)師，通過討論的方式進行點對點的溝通，既不傷醫(yī)生的面子，同時又把處方問題解決了，取得了醫(yī)生的支持與理解，使醫(yī)院處方和醫(yī)囑的合格率有了明顯提高。

2.6 促進有效溝通，改善醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)療投訴資料顯示，80%的醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關(guān)，只有不到20%與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)。溝通作為一種社會活動，僅有專業(yè)知識還不能滿足實際工作的需要，因此，醫(yī)務人員還應掌握一定的社會學、心理學、倫理學和交流學等知識，熟悉交流技巧。首先，與患者交流時，要相互尊重，平等交流是良好溝通的基礎(chǔ)，在交流中，盡量使用通俗易懂的語言，少用專業(yè)術(shù)語，否則，患者將不知所云。同時，在交流中所表現(xiàn)出的自信，可以增強患者對藥物治療的信心，提高患者用藥的依從性。藥事糾紛不僅涉及到藥師，同時與醫(yī)生和護士有關(guān)，溝通在藥師服務中顯得尤為重要，藥師一要處理好與醫(yī)師和護士的關(guān)系，二要處理好與患者的關(guān)系，并協(xié)調(diào)好醫(yī)師與患者的關(guān)系。

3 結(jié)語

總之，防范藥事糾紛是一項系統(tǒng)工程，需要全社會共同關(guān)注，特別是醫(yī)務人員和患者更應相互理解，加強溝通，形成共識。筆者就防范藥事糾紛與構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系總結(jié)了幾點，那就是:責任之心強一點，服務態(tài)度再好一點;溝通技巧學一點，病情告知再全一點;利益驅(qū)動少一點，憐憫之心再多一點;專業(yè)知識多一點，醫(yī)療法規(guī)再懂一點;媒體關(guān)注實一點，患者理解再深一點。通過共同努力，藥事糾紛能避免，藥事糾紛能解決。