孫景城 綜述，馮世慶 審校

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科，天津300052）

肱骨近端骨折占所有骨折的5%～9%，60歲以上老年骨質(zhì)疏松患者約占3/4，女性是男性的3倍[1]，無(wú)移位或移位很小的穩(wěn)定骨折，可以采用非手術(shù)治療，明顯移位的不穩(wěn)定骨折采用閉合復(fù)位非常困難，即使復(fù)位也很難維持穩(wěn)定，這些類型的骨折應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。手術(shù)方法包括經(jīng)皮穿針固定、髓內(nèi)針固定、鋼板固定、肩關(guān)節(jié)置換等，每種方法有其適應(yīng)征和并發(fā)癥，沒(méi)有治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，本文就各種手術(shù)的進(jìn)展等相關(guān)研究綜述如下。

1 經(jīng)皮穿針內(nèi)固定

經(jīng)皮穿針內(nèi)固定適用于不穩(wěn)定的二部分骨折和一些三、四部分骨折，其優(yōu)點(diǎn)是采用微創(chuàng)技術(shù)，創(chuàng)傷小，失血少，疤痕形成小，可以避免骨折周圍軟組織的過(guò)度剝離，能最好地保護(hù)骨折周圍的血運(yùn)，有利于骨折愈合，降低肱骨頭壞死和其他并發(fā)癥的發(fā)生率，能夠很好地維持骨折對(duì)位和穩(wěn)定性。經(jīng)皮穿刺技術(shù)要求熟練掌握肩部和腋部的局部解剖關(guān)系，避免血管神經(jīng)的損傷[3]。Brunner等[4]報(bào)道了微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺的Humerusblock系統(tǒng)，是多根多向穿針并在體外固定的一套裝置，沒(méi)有術(shù)中的并發(fā)癥，術(shù)后的肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥低于傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定?？梢杂迷诶夏旯琴|(zhì)疏松患者，維持復(fù)位率91%，臨床優(yōu)良率77%。對(duì)青壯年嚴(yán)重移位的肱骨近端骨折使用經(jīng)皮穿刺可塑性髓內(nèi)針固定（flexible intramedullary nailing，IMN），可以減少對(duì)骨骺的損傷，并能堅(jiān)強(qiáng)的固定，并發(fā)癥低于傳統(tǒng)的經(jīng)皮穿刺，但外科技術(shù)要求高，出血量也較多[5]。Stefano等[6]最近報(bào)道了一種新的經(jīng)皮穿刺裝置，MIROS系統(tǒng)。這是髓內(nèi)固定、經(jīng)皮穿刺和外固定結(jié)合在一起的固定裝置，可以矯正成角移位，穩(wěn)定骨折塊，適用于老年人三、四部分骨折。術(shù)后的深部和針道感染及固定針?biāo)蓜?dòng)等并發(fā)癥與傳統(tǒng)的經(jīng)皮穿刺比較明顯減少。

經(jīng)皮穿針內(nèi)固定的并發(fā)癥有針道感染、復(fù)位丟失、固定針移動(dòng)、骨折不愈合、血管神經(jīng)損傷、肱骨頭缺血壞死等。姜春巖等[7]隨訪了49例患者，骨折平均愈合時(shí)間8.8周，患者對(duì)緩解疼痛的滿意度95.9%，對(duì)功能恢復(fù)的滿意度91.8%，認(rèn)為應(yīng)用經(jīng)皮穿針固定治療大多數(shù)二部分骨折及外展崁插四部分骨折可以得到良好的治療效果。Narvani等[8]總結(jié)了1992-2009年的8篇文獻(xiàn)報(bào)道，共446例經(jīng)皮穿針治療的患者，認(rèn)為如果操作正確，機(jī)械力學(xué)合理，經(jīng)皮穿針軟組織損傷小，可以獲得比鎖定鋼板更好的結(jié)果。

2 髓內(nèi)針固定

肱骨近端骨折髓內(nèi)針固定采用經(jīng)皮閉合復(fù)位穿針，能更好地保護(hù)骨折周圍的血供，減少肱骨頭壞死等并發(fā)癥，但是，穿針過(guò)程中對(duì)肩部和肱骨近端骨折周圍的血管神經(jīng)等軟組織有潛在的損傷危險(xiǎn)，有時(shí)術(shù)后出現(xiàn)肩部的慢性疼痛[9]。如果合并有肱骨大結(jié)節(jié)骨折，在開(kāi)始穿針之前，應(yīng)復(fù)位大結(jié)節(jié)并用克氏針臨時(shí)固定。髓內(nèi)針的入點(diǎn)應(yīng)選擇位于大結(jié)節(jié)與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的凹陷處，如果入針點(diǎn)過(guò)于偏外，入點(diǎn)以外的大結(jié)節(jié)部分的骨皮質(zhì)保留較少，開(kāi)髓時(shí)容易使大結(jié)節(jié)劈裂從而影響固定的穩(wěn)定性。術(shù)中注意對(duì)小圓肌、岡下肌止點(diǎn)和腋神經(jīng)的保護(hù)，注意骨折近端的復(fù)位，防止出現(xiàn)弓形畸形。

老年人骨質(zhì)疏松，骨折粉碎移位明顯，軟組織損傷嚴(yán)重，創(chuàng)傷和手術(shù)使骨折周圍的血運(yùn)破壞可以導(dǎo)致肱骨頭壞死。髓內(nèi)針可以閉合復(fù)位，軟組織損傷很小，有牢靠的固定，能使疼痛緩解，肩部可以早期活動(dòng)。特別要重視大結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位，恢復(fù)肱骨的長(zhǎng)度，糾正力線和旋轉(zhuǎn)[10]。尸體上生物力學(xué)研究，髓內(nèi)針比鎖定鋼板和傳統(tǒng)的鋼板更加牢靠。Lill等[11]報(bào)道在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)鏡髓內(nèi)針治療，微創(chuàng)是外科技術(shù)的趨勢(shì)，優(yōu)點(diǎn)是軟組織損傷小，失血少，術(shù)后感染和粘連風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥少，能夠檢查整個(gè)關(guān)節(jié)的情況。通過(guò)兩組病人的對(duì)照研究，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行髓內(nèi)針的治療方法完全可以達(dá)到傳統(tǒng)髓內(nèi)固定的效果。

Agel等[12]認(rèn)為肱骨近端骨折合并大結(jié)節(jié)粉碎骨折，不要使用髓內(nèi)針固定，髓內(nèi)針難以復(fù)位和固定粉碎的大結(jié)節(jié)。朱以明等[13]用鎖定型髓內(nèi)針（locking proximal humeral nail,PHN）治療肱骨近端二部分骨折，22例患者中82%功能為優(yōu)良，療效滿意。機(jī)械力學(xué)研究表明，PHN固定二部分骨折，可以達(dá)到鎖定鋼板同樣的穩(wěn)定程度。

3 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

切開(kāi)復(fù)位早期使用的內(nèi)固定器材有T型鋼板、三葉形鋼板、半管型鋼板或片狀鋼板。T型鋼板可以根據(jù)個(gè)體差異、骨質(zhì)損傷的形態(tài)進(jìn)行塑形，使之能更好地與肱骨近端不規(guī)則骨面貼附匹配，復(fù)位固定后使骨折遠(yuǎn)、近端連成牢靠的整體，橫臂能對(duì)肱骨大、小結(jié)節(jié)骨塊進(jìn)行良好的包容與固定。三葉形鋼板比較薄，更便于塑形貼附骨面。半管型鋼板或片狀鋼板用于移位的二、三部分骨折，可以更好地固定肱骨頭[14]。手術(shù)一般采用三角肌胸大肌間隙入路，對(duì)肥胖和肩關(guān)節(jié)肌肉肥大并伴有大結(jié)節(jié)骨折的患者，Gallo等[15]提倡2個(gè)切口完成手術(shù)，即前側(cè)的三角肌胸大肌間隙入路和外側(cè)的經(jīng)三角肌入路，前側(cè)入路顯露肱骨干和肱骨頭，外側(cè)入路顯露大結(jié)節(jié)，對(duì)大結(jié)節(jié)的復(fù)位和固定非常便利。術(shù)中不要過(guò)多的剝離軟組織和骨折碎片，盡可能地保護(hù)肱骨頭周圍的血運(yùn)，保留肩袖附著的骨塊。如果外科頸粉碎骨折，可以將肱骨干崁插在肱骨頭，盡管骨折短縮，但可以增加骨的接觸面，提供一定的支撐而達(dá)到穩(wěn)定，療效滿意[16]。

近十幾年來(lái)發(fā)展起來(lái)的鎖定鋼板得到迅速地推廣應(yīng)用，基本上取代了上述的傳統(tǒng)鋼板。鎖定鋼板是螺釘通過(guò)螺紋鎖定在鋼板上，兩者成為一個(gè)整體，這種鎖定結(jié)構(gòu)使接骨板在使用時(shí)不需要嚴(yán)格預(yù)彎，肱骨頭固定螺釘向不同方向交叉設(shè)計(jì)，提高了內(nèi)固定物抗拔出力，釘板間鎖定還可防止螺釘退出和內(nèi)固定松動(dòng)，接骨板上方有多個(gè)孔，有助于關(guān)節(jié)囊和肩袖損傷的修復(fù)。鎖定鋼板固定牢靠，能夠維持骨折復(fù)位的穩(wěn)定，對(duì)于肱骨近端的松質(zhì)骨非常有利，特別是老年骨質(zhì)疏松患者[17]。材料力學(xué)研究顯示，鎖定鋼板比T型鋼板有更強(qiáng)的堅(jiān)韌性，需要非常高的能量才能破壞鎖定鋼板的結(jié)構(gòu)。Edwards等[18]在尸體上對(duì)比研究鎖定髓內(nèi)針和鎖定鋼板，鎖定鋼板有更好的抗內(nèi)翻和抗扭轉(zhuǎn)能力，在固定松質(zhì)骨上更有優(yōu)勢(shì)，髓內(nèi)釘在軸向和彎曲負(fù)荷有更強(qiáng)的韌性。Seide等[19]在尸體上進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)定，固定肱骨頭的螺釘不同方向固定角度的設(shè)計(jì)，比傳統(tǒng)的釘板固定更為牢靠。

鎖定鋼板幾乎可以用于所有類型的肱骨近端骨折，在固定骨折的同時(shí)，用縫線穿過(guò)肩袖與鎖定鋼板頂部的小孔相連，既可修復(fù)損傷的肩袖，也可防止肱骨頭內(nèi)翻。劉唐亮等[20]用鎖定鋼板治療62例老年患者，術(shù)后優(yōu)良率為91%，主觀滿意率為90%，這種方法治療老年肱骨近端三、四部分骨折尤其是骨質(zhì)疏松患者，能夠取得滿意的療效。Charalambous等[21]用PHILOS鎖定鋼板治療比較復(fù)雜的肱骨近端骨折，該方法能夠?qū)钦圻M(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，是治療肱骨近端骨折的有效方法。使用鎖定鋼板要注意技術(shù)細(xì)節(jié)，在肱骨頭的前內(nèi)側(cè)區(qū)域有皮質(zhì)骨的成分，螺釘置于此位置，可以減少內(nèi)植物的并發(fā)癥，特別是老年骨質(zhì)疏松的病人。

盡管鎖定鋼板為治療肱骨近端骨折帶來(lái)質(zhì)的飛躍，但是隨著廣泛的應(yīng)用也有很多的并發(fā)癥。螺釘穿出肱骨頭是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，Owsley等[22]報(bào)道螺釘穿出率23%，近一半是60歲以上的患者，主要原因是骨質(zhì)疏松造成。Sudkamp等[23]報(bào)道，187例患者中14%是術(shù)中監(jiān)測(cè)不當(dāng)造成的螺釘穿出，7%由于愈合過(guò)程中肱骨頭塌陷造成的螺釘穿出。另一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥是肱骨頭缺血壞死，與損傷的程度有直接的關(guān)系，但是切開(kāi)復(fù)位恢復(fù)了解剖關(guān)系，同時(shí)也破壞了肱骨頭的血運(yùn)，增加了肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率。Robert等[24]收集了多篇英文文獻(xiàn)總結(jié)鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的并發(fā)癥，514例符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果是螺釘脫出8%，肱骨頭壞死10%，內(nèi)翻畸形16%，肩峰下撞擊6%，感染4%，再手術(shù)是14%。

近來(lái)有作者報(bào)道了微創(chuàng)多軸鎖定鋼板治療肱骨近端骨折[25]，采用微創(chuàng)技術(shù)，使軟組織損傷更小，他們治療了79例病人，并發(fā)癥發(fā)生率很低，臨床效果滿意。

4 肩關(guān)節(jié)置換

鎖定鋼板的出現(xiàn)使一些比較復(fù)雜的骨折類型能夠采用內(nèi)固定，減少了肩關(guān)節(jié)的置換。一些學(xué)者認(rèn)為，老年人復(fù)雜的肱骨近端骨折肱骨頭壞死發(fā)生8%～26%，應(yīng)當(dāng)采用肩關(guān)節(jié)置換[26]。也有學(xué)者認(rèn)為，即使內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭壞死，很多患者肩部沒(méi)有癥狀或癥狀很輕，肱骨頭沒(méi)有塌陷或僅部分塌陷，對(duì)肩關(guān)節(jié)的功能影響不大，仍然可以采用內(nèi)固定治療[27]。使用內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)狀況、骨折的類型及合并的損傷等綜合考慮，也需要有大宗病例的對(duì)比隨訪研究。張衛(wèi)國(guó)等[28]對(duì)內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換進(jìn)行比較認(rèn)為，對(duì)于年輕骨質(zhì)條件較好的患者應(yīng)首先考慮內(nèi)固定，對(duì)于嚴(yán)重移位的粉碎性肱骨近端骨折，尤其伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者，人工肱骨頭置換仍是最佳選擇。

肩關(guān)節(jié)置換用于三、四部分骨折及骨折脫位、解剖頸骨折、肱骨頭劈裂骨折以及合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。干骺端骨折或骨缺失，大結(jié)節(jié)粉碎骨折對(duì)大結(jié)節(jié)的重建造成困難，一些特殊假體的設(shè)計(jì)充分考慮到了這些問(wèn)題，有多種方法縫合大結(jié)節(jié)的附著點(diǎn)，使大結(jié)節(jié)復(fù)位，牢靠的固定在假體上，不會(huì)引起肩部撞擊[29]。在肱骨頭和大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)之間自體植骨能夠促進(jìn)結(jié)節(jié)部位的愈合，對(duì)恢復(fù)肩袖的功能非常有利。放置假體應(yīng)當(dāng)小心不要外溢骨水泥，注意對(duì)肱骨長(zhǎng)度的恢復(fù)，假體的后傾角度不要過(guò)大，否則會(huì)造成效果不滿意。

Edwin等[30]認(rèn)為關(guān)節(jié)置換能非常有效地減輕疼痛，但肩關(guān)節(jié)功能很難恢復(fù)到受傷以前的水平。張前法等[31]治療老年患者21例，平均年齡72.3歲，認(rèn)為人工肱骨頭置換術(shù)是治療老年肱骨近端骨折比較滿意的方法，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)后功能恢復(fù)快，能有效減輕肩關(guān)節(jié)疼痛。Castricini等[32]認(rèn)為如果內(nèi)固定不能使骨折復(fù)位和穩(wěn)定，肱骨頭缺血壞死不可避免，即使年輕的患者，也應(yīng)考慮肩關(guān)節(jié)置換。他們治療57例患者，平均隨訪52個(gè)月，98%結(jié)果優(yōu)良，術(shù)后的并發(fā)癥很少。近來(lái)，一種新型的僅置換肱骨頭的無(wú)柄假體（stemless prothesis）得以應(yīng)用，Dominique等[33]報(bào)道，用這種假體置換72個(gè)肩關(guān)節(jié)，術(shù)前Co nstant評(píng)分平均29.6分，術(shù)后平均75分，主要用于骨折不愈合或肱骨頭壞死以后的二期關(guān)節(jié)置換，隨訪3年，影像證實(shí)假體穩(wěn)定，初步的結(jié)果顯示無(wú)柄假體可以獲得肩關(guān)節(jié)的解剖重建，功能結(jié)果滿意，特點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單，保留肱骨干，便于以后翻修。

綜上所述，肱骨近端骨折的手術(shù)治療有很多種方法，每一種方法有其適應(yīng)征和關(guān)鍵的技術(shù)操作，這些方法目前在臨床上仍在廣泛使用，要根據(jù)病人的一般情況、骨的質(zhì)量、骨折類型、合并損傷以及手術(shù)技術(shù)的掌握等綜合考慮采用適合的手術(shù)方法。手術(shù)治療的目的是最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

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