何恒中

湖南省資興市第一人民醫(yī)院，湖南資興 423400

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換越來越趨于年輕化。 而傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換對于年齡低于55 歲的患者，特別是活動量較大的男性患者早期的假體松動率較高，10 年累計假體生存率低于80%[1]。 為探討金屬-金屬髖關(guān)節(jié)置換治療化膿性關(guān)節(jié)炎后骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效， 該院2003 年1 月—2009 年12 月開展金屬一金屬髖關(guān)節(jié)置換治療化膿性關(guān)節(jié)炎后骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集該院化膿性關(guān)節(jié)炎后骨性關(guān)節(jié)炎患者20 例， 其中，男16 例，女 4 例，12~19 歲，平均 15.4 歲，手術(shù)時年齡 35~55 歲，平均（48.7±4.1）歲。 所有患者均有對其所患化膿性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行長時間抗菌藥物治療的病史，在行金屬-金屬髖關(guān)節(jié)置換時，化膿性關(guān)節(jié)炎均處于靜止?fàn)顟B(tài)。 所有患者均因疼痛難忍及關(guān)節(jié)活動受限、跛行等而行置換手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前對患者各重要臟器進(jìn)行必要的檢查和評估。 行WBC 計數(shù)及分類，C 反應(yīng)蛋白檢查及穿刺培養(yǎng)等檢查以排除活動性感染，確定下肢長度差異。 均拍攝高質(zhì)量并已知放大倍數(shù)的骨盆正位和股骨側(cè)位片及髖關(guān)節(jié)MRI 掃描。 對髖關(guān)節(jié)及股骨上端質(zhì)量和解剖結(jié)構(gòu)等進(jìn)行評估，以選擇合適的假體。 術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)方法

所有病例均用金屬-金屬髖關(guān)節(jié)置換，采用后外側(cè)入路行置換術(shù)。 術(shù)中要求患者置于標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥(90°位)，患側(cè)向上，骨盆靜止不動， 選用透X 線的體位固定架固定體位。 以大轉(zhuǎn)子頂點為標(biāo)志，分離出臂大肌筋膜，結(jié)扎旋股內(nèi)動脈分支，鋸斷股骨頸，取出股骨頭。 擴髓前抬高股骨上端，髓腔銼偏前、緊貼大轉(zhuǎn)子，由梨狀肌窩處進(jìn)入。 屈膝屈髖外旋，伸膝伸髖內(nèi)旋確定假體穩(wěn)定性、松緊度。 安置假體，復(fù)位。 修補外旋肌群及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口。

1.4 臨床評定

包括術(shù)前、術(shù)后2 年隨訪時髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分與和SF-12 量表評分[2]。 髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分總分是 100 分，90~100 分是優(yōu)，80~89 分是良，70~79 分是可，70 分以下是差。 SF-12 量表評分分為包括軀體量表評分和心理量表評分。

1.5 并發(fā)癥評估

包括神經(jīng)損傷、血管損傷、出血及血腫形成、肢體不等長、脫位和半脫位、異位骨化、血栓栓塞、骨折、假體松動、感染、骨質(zhì)溶解等。 髖部疼痛緩解療效按照疼痛等級分為[3]：無痛；輕微疼痛：偶爾出現(xiàn)，活動無受限；輕度疼痛：一般活動后疼痛，需服用非甾體類抗炎藥；中度疼痛：稍活動后疼痛難忍，偶爾服用強效鎮(zhèn)痛藥；重度疼痛：臥床不敢活動，經(jīng)常服用強效鎮(zhèn)痛藥。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計量資料以標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行 t 檢驗。

2 結(jié)果

20 例手術(shù)均順利，時間 57~122 min，平均（97.3±3.8）min，全部患者術(shù)后切口均I 期愈合，所有患者隨訪36~72 個月，平均56個月，假體生存率100%，無一出現(xiàn)假體松動、髖臼、骨質(zhì)溶解等并發(fā)癥。 術(shù)前及術(shù)后 2 年 Harris 評分及 SF-12 評分見表1。 隨訪至今，20 例中，16 髖優(yōu)，2 髖良，2 髖可，0 髖差，優(yōu)良率為 90%。術(shù)前5 例中度疼痛，15 例重度疼痛，術(shù)后僅有1 例輕度疼痛，其余19 例均為輕微疼痛或無疼痛。

表1 Harris 評分及SF-12 量表評分在術(shù)前、術(shù)后2 年比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎主要累計關(guān)節(jié)表面和軟骨下骨。 理論上關(guān)節(jié)表面置換為更合邏輯的手術(shù)選擇。 流行于19 世紀(jì)70 年代早期的表面置換假體為金屬大頭與骨水泥型聚乙烯髖臼相關(guān)節(jié)。 聚乙烯臼很薄，同時金屬大頭產(chǎn)生很高的摩擦力矩，因此導(dǎo)致髖臼磨損明顯增加，骨溶解以及假體失敗。 早期和中期的失敗率高達(dá)33%。 髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎后軟骨破壞，髖臼側(cè)宜選擇生物型固定，同樣的髖臼型號，金屬假體可以使用更大的股骨頭匹配，這既增強了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，也減少了股骨頸-髖臼緣的撞擊而允許更大的活動范圍。 金屬界面也允許關(guān)節(jié)滑液更快的流動，從而產(chǎn)生更好的潤滑作用。 金屬-金屬為自拋光界面，表面劃痕能夠自我修復(fù)。 該組患者年齡在55 歲以下，采用金屬-金屬髖關(guān)節(jié)置換治療，主要考慮患者骨質(zhì)較好，骨容易長入到假體表面而形成較為牢固的生物固定，其次這些患者活動量大，假體發(fā)生松動的幾率也較高，MOM 固定假體翻修時較容易取出， 可降低翻修手術(shù)的難度。 實驗及臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，金屬-金屬磨損率較金屬-超高分子聚乙烯低，磨損顆粒小，其松動率很低，因此金屬-金屬人工關(guān)節(jié)逐漸在臨床上得到應(yīng)用。

劉慶等[4]研究報道，隨著對金屬-金屬人工髖關(guān)節(jié)的特殊流體潤滑機制的研究的深入，關(guān)節(jié)磨損對假體位置、運動學(xué)環(huán)境的要求越來越高，也更容易受到金屬材料強度和關(guān)節(jié)液性質(zhì)的影響。金屬-金屬關(guān)節(jié)還具有自拋光性質(zhì)， 是其他界面材料所不具備的。 梁治權(quán)等[5]報道金屬-金屬髖關(guān)節(jié)置換適用于運動水平要求較高的年輕患者，使骨量能夠最大限度地保存，二次翻修手術(shù)更加容易，功能康復(fù)快，髖關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性好。 王羿萌等[6]報道，金屬-金屬假體具有獨特優(yōu)勢，短中期臨床療效令人滿意，但存在假體磨損、金屬離子釋放、軟組織炎性假瘤等問題，如何權(quán)衡利弊，需要進(jìn)一步探討。 該組20 例患者術(shù)后切口均I 期愈合，無感染、假體松動等并發(fā)癥，術(shù)后疼痛癥狀較輕，Harris 髖關(guān)節(jié)評分仍是目前應(yīng)用最廣泛的評分方法, 以手術(shù)相關(guān)髖關(guān)節(jié)評分為療效評估，主要指征為疼痛或/和功能障礙。只有以患者為基礎(chǔ)的評分才能評價患者術(shù)后與健康相關(guān)生活質(zhì)量的滿意度， 衡量患者基本健康狀況的評分如SF-12。該組實驗術(shù)后2 年Harris 評分及SF-12 評分明顯高于術(shù)前，該研究認(rèn)為，金屬-金屬全髖關(guān)節(jié)置換治療化膿性關(guān)節(jié)炎后骨性關(guān)節(jié)炎在年齡較輕、 活動量較大的患者有很好的臨床療效，因其年輕骨質(zhì)好，關(guān)節(jié)液分泌豐富，即使活動量較大，其磨損率也較小，能明顯降低假體松動率，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少翻修率，延長假體使用壽命，值得臨床推廣使用。

[1]鄭沖，瞿玉興，趙洪，等.大直徑金屬對金屬全髖關(guān)節(jié)假體置換49 髖隨訪分析[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010,14（39）：7234.

[2]周愛國，張健，安洪，等.金屬對金屬髖關(guān)節(jié)置換治療髖臼骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010,35（4）：613.

[3]馬偉.金屬對金屬全髖關(guān)節(jié)置換的中期隨訪療效[D].杭州：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2008.

[4]劉慶，周一新.人工髖關(guān)節(jié)摩擦學(xué)研究進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志，2009，30（2）：75.

[5]梁治權(quán)，艾力江·阿斯拉，孟慶才，等.金屬-金屬表面髖關(guān)節(jié)置換與普通全髖關(guān)節(jié)置換：對年輕及活動量較大患者18 個月的隨訪[J].中國組織工程研究，2012,16（9）：1550.

[6]王羿萌，張先龍.金屬-金屬髖關(guān)節(jié)假體應(yīng)用現(xiàn)狀[J].國際骨科學(xué)雜志，2012,33（4）：242.