■唐猛 王曉華

近年來，遂寧市醫(yī)保局不斷優(yōu)化經(jīng)辦管理模式，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)管，有效提升了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督水平，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展夯實(shí)了基礎(chǔ)。

建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，探索定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)施醫(yī)保服務(wù)的主要載體，而醫(yī)師則是為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的直接主體，是掌握醫(yī)保基金支出的“水龍頭”。2011年，遂寧市將醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)處方權(quán)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的重要內(nèi)容，正式推出醫(yī)保醫(yī)師管理制度。一是實(shí)行醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格準(zhǔn)入，建立醫(yī)保醫(yī)師登記檔案，并實(shí)行動態(tài)管理。二是醫(yī)保醫(yī)師均與醫(yī)保局簽訂《服務(wù)承諾書》，明確崗位要求。三是建立醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)信用檔案，動態(tài)記錄醫(yī)師的服務(wù)行為。四是將醫(yī)保醫(yī)師管理工作寫入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合，協(xié)助管理。

截至今年6月，遂寧市本級進(jìn)入醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫的達(dá)1252人，先后對近20名醫(yī)師違規(guī)行為進(jìn)行了違規(guī)約談、警告、通報(bào)批評處理，對8名主治醫(yī)師作出暫停一定期限醫(yī)保服務(wù)處方權(quán)的處理。

推行駐院代表制度，前置監(jiān)管端口

今年4月開始，遂寧市推行駐院代表制度，16名駐院代表順利派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過定員駐扎，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“零時(shí)差”管理和“零距離”服務(wù)，強(qiáng)化了對醫(yī)藥服務(wù)行為的監(jiān)管。

駐院代表的主要職責(zé)，包括入院核查、住院核查、出院核查、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院核查以及借助信息系統(tǒng)對住院費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行復(fù)核、按月報(bào)送所駐醫(yī)院住院病人的費(fèi)用結(jié)算等情況。同時(shí)，開展咨詢服務(wù)、接受相關(guān)建議并處理相關(guān)投訴，負(fù)責(zé)對所在醫(yī)院的年度考核提出建議意見。

駐院代表由市人社局與市醫(yī)保局面向社會公開選聘，實(shí)行勞務(wù)派遣和能進(jìn)能出的動態(tài)機(jī)制，并與市醫(yī)保局簽訂崗位合同，根據(jù)崗位職責(zé)及具體細(xì)則開展工作，接受市醫(yī)保局管理和考核。對每位駐院代表建立個(gè)人工作日志和業(yè)績檔案，實(shí)行工作目標(biāo)積分制和動態(tài)考核管理，實(shí)行稽核獎勵(lì)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處罰分別核算制度。駐院代表的待遇由“基本工資+獎金”組成，獎金根據(jù)履職考核情況確定。

駐院代表入駐醫(yī)院后成效明顯。一是日常監(jiān)管更加精細(xì)。駐院代表通過核查掌握情況，杜絕了無病住院、小病療養(yǎng)、重復(fù)住院以及掛床現(xiàn)象，同時(shí)對大處方、人情方情況及高、新檢查的必要性進(jìn)行規(guī)范，核實(shí)醫(yī)保報(bào)銷是否符合規(guī)定，提高了參保人員住院資料的規(guī)范性、提供醫(yī)療服務(wù)的合理性、執(zhí)行醫(yī)保政策的準(zhǔn)確性。二是醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范。在駐院代表及實(shí)施“總額”控制的雙重監(jiān)管的態(tài)勢下，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)意識發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，由以前的“要我控費(fèi)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙刭M(fèi)”，主動將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)算的“總額”指標(biāo)分解到院內(nèi)科室，責(zé)任人到人頭，對駐院代表查實(shí)的違規(guī)問題逗硬懲處，“大處方、濫檢查、濫治療”現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)。今年1-6月市本級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總費(fèi)用增幅同比由25%降至16.7%，次均費(fèi)用增幅由12.6%的降至3.4%，費(fèi)用逐年攀升勢頭得到有效控制。三是信息收集更加全面。駐院代表可以及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)、完整地收集到定點(diǎn)醫(yī)院門診人數(shù)及門診費(fèi)用、住院人數(shù)及住院費(fèi)用報(bào)銷情況，同時(shí)還能收集到參保職工、居民的住院情況，有針對性地提高精細(xì)化管理能力，為制訂“總額”控制指標(biāo)提供依據(jù)。四是支付責(zé)任更加準(zhǔn)確。駐院代表對參保人員入院需要作支付責(zé)任界定的外傷、酗酒、交通事故等能即時(shí)啟動調(diào)查程序，提高了支付責(zé)任界定結(jié)論的準(zhǔn)確性。五是醫(yī)保關(guān)系更加和諧。實(shí)行駐院代表制度后，將以前的被動監(jiān)督（事后監(jiān)督）改為主動監(jiān)督（事前監(jiān)督），對苗頭性問題進(jìn)行規(guī)范，對一般性問題提出整改要求，實(shí)現(xiàn)了由“重監(jiān)管”到“重服務(wù)”、由“重結(jié)果”到“重過程”、由“重處罰”到“重整改”的三個(gè)轉(zhuǎn)變。這種注重前期引導(dǎo)與規(guī)范、避免秋后算賬的新嘗試，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院之間的關(guān)系更加和諧。六是保障權(quán)益得到維護(hù)。駐院代表通過向參保人員宣傳醫(yī)保政策，增強(qiáng)參保人員的自律意識，自覺抵制醫(yī)院的不規(guī)范行為，主動參與對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對凈化醫(yī)院行為起到了促進(jìn)作用。同時(shí)，駐院代表作為參保人員的代言人，努力維護(hù)參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，力爭實(shí)現(xiàn)用比較低廉的醫(yī)療費(fèi)用獲得比較滿意的醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)了參保人員對醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)同感和歸屬感。

完善付費(fèi)總額控制辦法，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)

遂寧市本級2003年即開始探索“總額控制、定量管理”與病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式，通過實(shí)踐，以年初預(yù)算、按月預(yù)付、過程監(jiān)管、動態(tài)調(diào)整、年終清算等五大核心環(huán)節(jié)的總額結(jié)算管理辦法逐步完善。

今年初，在總結(jié)多年經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，遂寧市進(jìn)一步加強(qiáng)職工醫(yī)保付費(fèi)總額控制管理，科學(xué)合理地制定了總額結(jié)算辦法，通過建立協(xié)商談判機(jī)制、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和考核監(jiān)督機(jī)制，確保了醫(yī)保付費(fèi)總控指標(biāo)得以有效執(zhí)行。一是合理擬定統(tǒng)籌基金支付總額。以年度基金征收預(yù)算額扣除預(yù)留儲備金及異地住院等報(bào)銷資金后的部分作為當(dāng)年度總額控制指標(biāo)數(shù)。二是確定總額控制指標(biāo)。指標(biāo)由總額基數(shù)和調(diào)整系數(shù)計(jì)算生成。總額基數(shù)以近三年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，以前三年統(tǒng)籌基金總額撥付的10%、20%、70%計(jì)算得出；調(diào)整系數(shù)主要反映與上年度相比指標(biāo)的增減幅度。三是建立分擔(dān)機(jī)制，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。年終清算時(shí)費(fèi)用超過協(xié)議總額20%以內(nèi)的，分段支付，超過20%的由定點(diǎn)醫(yī)院全額承擔(dān)。同時(shí)明確總額控制指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算等內(nèi)容，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治、合理治療，防范和杜絕推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個(gè)人負(fù)擔(dān)、虛報(bào)服務(wù)量等行為發(fā)生。

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保付費(fèi)總額控制管理收到明顯成效。一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對總額控制辦法的接受度、配合度極大提高。新總額辦法的制定，市醫(yī)保局堅(jiān)持協(xié)商談判機(jī)制，組織所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦主任及院長（或分管院長）召開座談會，就總額確定原則、具體指標(biāo)、各類指標(biāo)占比等問題多次征求院方意見，各方意見取得一致后發(fā)文執(zhí)行。由于總額指標(biāo)的組成及算法公開透明，今年總額指標(biāo)下達(dá)一個(gè)月內(nèi)就完成了所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂工作。二是醫(yī)療費(fèi)用增幅得到較好控制。所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均加強(qiáng)了對醫(yī)療費(fèi)用的自主控制，某三甲醫(yī)院更是將總額指標(biāo)再分解到科室，組織科室主任反復(fù)學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，探討控制費(fèi)用措施。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，今年1-6月市本級統(tǒng)籌基金總支出增幅為19.88%（年初預(yù)算為25%），本級各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用增幅僅為16.7%，年度總額執(zhí)行進(jìn)度為57%，控費(fèi)成效明顯。