蔣宇嬌 劉艷紅

基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生影響因素及對策研究

蔣宇嬌 劉艷紅

手衛(wèi)生作為降低醫(yī)院感染最可行、最重要的措施, 正在全世界范圍內(nèi)引起廣泛重視［1］。我國政府于2009 年4 月頒布了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》, 12 月1 日正式實施, 標(biāo)志著手衛(wèi)生以衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的形式實施了管理［2］?；鶎俞t(yī)院院的基礎(chǔ)設(shè)施、人員配置和服務(wù)水平跟城市醫(yī)院相比, 還有很大差距,存在較大的感染隱患。在基層醫(yī)院病床使用率不斷提高的今天, 如何提高基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率, 降低院內(nèi)感染,已成為行為科學(xué)研究的熱點［3］。現(xiàn)將基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行現(xiàn)狀、影響因素及有關(guān)感染管理的進(jìn)展綜述如下。

1 基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識認(rèn)知與手衛(wèi)生現(xiàn)狀

1.1 手衛(wèi)生知識認(rèn)知現(xiàn)狀 唐明輝的調(diào)查問卷顯示, 個體診所醫(yī)務(wù)人員對“手衛(wèi)生的目的”的知曉率最高, 占73.7%,其次為“正確的洗手方法”(七步洗手法), 占51.2%；了解《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的人數(shù)最少, 占26.2%, 其次為“手衛(wèi)生的概念”, 占30.6%［4］。而魏愛榮等對精神病?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識的調(diào)查顯示知曉率最高的是七步洗手法, 最低的是手衛(wèi)生設(shè)施［5］?？纂p紅通過問卷調(diào)查和現(xiàn)場考核的方式, 對湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行測試, 測試結(jié)果也顯示只有12.3%的醫(yī)護(hù)人員對七步洗手法掌握不夠；洗手后的干手方法正確率僅有69.8%［6］。

1.2 不同職務(wù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識掌握情況 高衛(wèi)華對湖北省蘄春縣第三人民醫(yī)院一線醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生理論知識考核結(jié)果顯示職稱由高到低分?jǐn)?shù)漸降, 護(hù)士得分值高于醫(yī)師及其他人員。按高職稱平均分為86.3%, 中級職稱平均分為77.5%, 初級職稱平均分為69.3%, 護(hù)士平均分為83.1%, 醫(yī)生平均分為78.5%, 其他人員平均分為61.9%［7］。魏愛榮等對精神病?？漆t(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識的調(diào)查也顯示了同樣的情況, 護(hù)士對手衛(wèi)生知識知曉率遠(yuǎn)高于醫(yī)生［5］。

2 基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀

2.1 洗手前后手帶菌情況 母紹瓊等對廣元市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員檢測結(jié)果表明, 醫(yī)生洗手之前手上污染菌數(shù)為68 cfu/ cm2, 洗手后手上帶菌數(shù)18 cfu/ cm2；護(hù)士洗手之前手上污染菌數(shù)為58 cfu/ cm2, 洗手后為8 cfu/ cm2［8］。而孔雙紅對對湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員手部帶菌抽查結(jié)果發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員工作中手細(xì)菌攜帶率為100%, 洗手后細(xì)菌攜帶率為29.6%。手部細(xì)菌培養(yǎng)分離出的細(xì)菌多為條件致病菌, 在患者免疫力降低時可導(dǎo)致醫(yī)院感染, 對此不可掉以輕心［6］。

手衛(wèi)生后手帶菌情況仍然未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求, 這與手衛(wèi)生方法不正確有關(guān)系[9～12],主要表現(xiàn)為：①洗手不用清潔劑, 僅用流動水沖洗；②洗手時間短, 徐光琴等［13］問卷調(diào)查顯示,僅有34%的醫(yī)務(wù)人員對洗手時間回答正確, 另有14.28%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為可以小于5s；③洗手步驟不符合要求, 如漏洗指尖、大拇指、指間；④干手方式不對, 造成洗手后的污染, 如在白大衣上或共用毛巾上擦干雙手；⑤指甲過長影響洗手效果。

2.2 不同職務(wù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行合格率 高衛(wèi)華對湖北省蘄春縣第三人民醫(yī)院102名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從狀況進(jìn)行實地考核評分, 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性按職稱由高到低漸降, 職業(yè)依次排序為護(hù)士、醫(yī)師、其他人員漸降。(高級職稱執(zhí)行合格率75%, 中級職稱合格率48.8%, 初級職稱合格率35.3%；護(hù)士合格率71.9%, 醫(yī)生合格率47.1%, 其他人員合格率 44.1%)［7］。

2.3 不同科室之間手衛(wèi)生依從性 涂巧云通過對武漢市江夏區(qū)紙坊街醫(yī)院的調(diào)查顯示, 兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、急診科、外科各科室手衛(wèi)生依從性分別為65.6%、60.0%、49.3%、37.0%、28.6%, 不同科室總體分析, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩兩比較顯示急診科和外科依從性較低, 兒科、婦產(chǎn)科較高［14］。而高衛(wèi)華的調(diào)查顯示不同科室之間手衛(wèi)生執(zhí)行的合格率卻是手術(shù)室、外科較高, 內(nèi)科、門診較低［7］。

2.4 不同操作條件下手衛(wèi)生依從性 涂巧云對106例手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員不同操作條件下依從性分析, 操作前為4.7%,操作后為29.2%；如廁前后、下班前洗手比例為97.1%, 喝水、就餐手衛(wèi)生依從性為98.5%;自身操作后手衛(wèi)生依從性為36.7%［14］。這與母紹瓊等的調(diào)查結(jié)果一致, 接診前醫(yī)生的洗手率為28.30%, 護(hù)士為65.98%；無菌操作前醫(yī)生洗手率33.02%, 護(hù)士為73.20%；而非工作狀態(tài)醫(yī)生洗手率為83.02%, 護(hù)士為 100%［8］。

3 手衛(wèi)生的影響因素

3.1 行為學(xué)因素

3.1.1 醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生習(xí)慣 手衛(wèi)生習(xí)慣與醫(yī)護(hù)人員的行為學(xué)有很大關(guān)系。文獻(xiàn)報道［15］大部分醫(yī)生在查房過程中從檢查開始, 到最后結(jié)束, 自始至終不曾洗手；門診醫(yī)生也是僅有少數(shù)在檢查個別患者后才洗手。護(hù)士在靜脈輸液、肌肉注射等操作中, 也往往忽略了兩例患者之間需要洗手這一環(huán)節(jié), 經(jīng)常是完成整個病區(qū)護(hù)理操作后才洗手。調(diào)查顯示［16］,部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為手部衛(wèi)生質(zhì)量對臨床治療影響不大, 原因是洗手與醫(yī)院感染之間在時間上沒有直接相關(guān)性, 當(dāng)患者發(fā)生醫(yī)院感染時, 很少有醫(yī)生或護(hù)士會認(rèn)為感染的發(fā)生是由于某個時間醫(yī)務(wù)人員沒洗手所致。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性 影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的主要障礙：不重視, 洗不洗手關(guān)系不大, 占75.6%；戴了手套不必洗手, 占61.2%；洗手設(shè)備不足, 占33.8%；工作忙,忽視了洗手, 占16.2%［4］。這個調(diào)查結(jié)果與母紹瓊的調(diào)查結(jié)果基本相同。影響手部衛(wèi)生依從性的主要因素包括：①工作量太大, 太忙(調(diào)查顯示, 工作越忙, 洗手率越低)；②沒有時間；③醫(yī)院工作區(qū)域的洗手池太少；④擔(dān)心頻繁洗手產(chǎn)生對皮膚的過度刺激；⑤手看起來不臟；⑥缺少個人責(zé)任感；⑦不愿承認(rèn)手部衛(wèi)生對臨床治療結(jié)果有影響［17］。

3.2 手衛(wèi)生設(shè)施 汪備仙［18］對16所農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及117家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站438個臨床科室手衛(wèi)生設(shè)施進(jìn)行調(diào)查, 顯示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心感應(yīng)式及長柄肘撞式水龍頭占70.6%；手清潔劑中瓶裝洗手液的配備率為100%；干手設(shè)備中擦手紙的配備為80.4%；快速手消毒劑的配備率為7.3%。主要集中在護(hù)理科室及婦產(chǎn)科。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的手衛(wèi)生設(shè)施相當(dāng)匱乏, 普通短柄水龍頭占79.3%, 同時還發(fā)現(xiàn)有4家衛(wèi)生服務(wù)站與患者用同一個水龍頭；有62.8%的科室手清潔劑用肥皂, 而且肥皂未干燥保存；未配備干手用品及用非一次性毛巾的占76.8%, 且沒有一家科室配備快速手消毒液。

然而, 即使手衛(wèi)生實施相對完善的地區(qū), 其實際使用率也是非常低的, 選擇一次性干手紙巾作為干手方式的人數(shù)僅占16.19%, 而使用公用消毒大毛巾的人數(shù)占51.44%, 有20.81%的人仍然選擇在白大褂上擦干。究其原因是一次性干手紙巾太貴, 因此許多科室為控制成本, 選擇使用公用消毒大毛巾, 一次性干手紙巾只有在檢查時提供［19］。

3.3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為手衛(wèi)生工作只有投入,看不到直接帶來的經(jīng)濟(jì)效益, 只是為了應(yīng)付上級衛(wèi)生行政部門檢查時才重視, 因此, 在手衛(wèi)生的經(jīng)費使用方面投入不足,業(yè)務(wù)培訓(xùn)、設(shè)備和用品的更新改造均受到限制, 導(dǎo)致與患者共用水龍頭, 肥皂不能干燥保管, 更談不上干手設(shè)備, 即使有也只是擺設(shè), 而且領(lǐng)取快速手消毒劑又增加了科室的成本［20］。

4 加強(qiáng)手衛(wèi)生執(zhí)行的對策

4.1 增強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染控制意識 及時向他們宣傳國家的法律、法規(guī)以及《等級醫(yī)院評審評價的標(biāo)準(zhǔn)》要求,使其從思想上充分認(rèn)識到醫(yī)院感染的重要性。為科室配置安裝非手觸式水龍頭, 及快速手消毒劑, 且快速手消毒劑不計入科室成本, 在護(hù)理站安裝洗手設(shè)備, 一次性擦手紙巾不再是擺設(shè), 真正投入使用, 提高醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性。

4.2 培訓(xùn)與宣教 首先院領(lǐng)導(dǎo)要及時安排感染管理人員參加國家、省、市舉辦的感染管理培訓(xùn)班和學(xué)術(shù)活動, 及時學(xué)習(xí)、更新知識。利用多媒體進(jìn)行手衛(wèi)生知識講座, 并進(jìn)行考核,考核結(jié)果與個人獎金掛鉤, 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)院感染的意識。針對不同職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的掌握程度不同要采取不同的培訓(xùn)力度和獎懲措施, 提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生整體素質(zhì)。設(shè)計和制作內(nèi)容豐富、圖案形式多樣、色彩鮮艷的宣傳圖畫張貼在病房的走廊, 每半年更換一次內(nèi)容；通過在洗手池上方張貼洗手指征和“七步洗手法”圖片等方法。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬手衛(wèi)生意識, 提高手衛(wèi)生依從性, 從而達(dá)到有效控制病原體傳播的目的。

4.3 減輕工作負(fù)荷 為改變醫(yī)務(wù)人員忙于臨床工作無暇洗手的局面, 醫(yī)院應(yīng)增加醫(yī)護(hù)人員配置, 保證臨床科室充足的人員編制, 并通過科學(xué)排班和診療流程的改進(jìn), 減輕個人的工作負(fù)荷, 保證醫(yī)務(wù)人員洗手的時間。

4.4 轉(zhuǎn)換管理模式 醫(yī)院感染管理科應(yīng)改變目前單方面宣教監(jiān)督的工作模式, 增加與臨床科室醫(yī)務(wù)人員的溝通及互動,聆聽他們的意見和建議, 通過換位思考, 制定管理制度和監(jiān)督措施, 多從臨床醫(yī)務(wù)人員的角度思考問題, 提出有效的解決辦法［21］。

5 展望

近年來, 人們和政府機(jī)構(gòu)越來越重視基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),這也就對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的醫(yī)學(xué)意識, 救死扶傷的責(zé)任,技術(shù)水平, 職業(yè)能力, 有了更高的要求。消毒隔離, 是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ), 是確保健康人群不被感染、保障病人之間不會相互傳染、減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員職業(yè)暴露的根本。更重要的是, 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國一級預(yù)防的關(guān)鍵, 起到對老百姓衛(wèi)生知識宣傳普及, 進(jìn)行健康宣教的作用。伴隨時代的進(jìn)步, 人們開始對食物加以關(guān)注, 卻忽視了雙手。這就需要基層的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣傳,提高人們預(yù)防疾病的意識, 培養(yǎng)人們良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

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130012 北華大學(xué)護(hù)理學(xué)院

劉艷紅 北華大學(xué)附屬醫(yī)院感染科