石文雙 李玉潔 王建

末節(jié)斷指再植術(shù)后指腹創(chuàng)面放血療法的護(hù)理

石文雙 李玉潔 王建

報告了45例末節(jié)斷指再植術(shù)后采取指腹創(chuàng)面放血療法的護(hù)理。耐心細(xì)致的心理護(hù)理, 密切觀察患指血運, 加強指端創(chuàng)面放血的護(hù)理, 以及指導(dǎo)患者正確的功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組45指成活41指, 成活率91.1%。隨訪3個月～2年, 手功能和外形恢復(fù)滿意。

末節(jié)；斷指再植；放血療法；護(hù)理

手指末節(jié)離斷是指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的離斷, 常無合適的靜脈吻合, 僅可用吻合動脈的方法進(jìn)行斷指再植。在缺乏靜脈通道的情況下, 需采取有效的方法, 才能使再植成功［1］。本院自2007年3月至2011年8月共對45例未找到可供吻合靜脈的末節(jié)離斷指進(jìn)行了僅吻合動脈再植, 術(shù)后采取指腹創(chuàng)面放血療法, 成活41指, 成活率91.1%, 手功能和外形恢復(fù)較滿意?，F(xiàn)將有關(guān)護(hù)理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例中, 男28例, 女17例, 年齡8歲～55歲。損傷性質(zhì)：切割傷9例, 擠壓傷23例, 撕脫傷13例。其中拇指11例, 示指16例, 中指13例, 環(huán)指5例。離斷平面按Ymano(1985)分型：Ⅰ區(qū)(指動脈弓以遠(yuǎn)離斷)17例, Ⅱ區(qū)(遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至指動脈弓處離斷)27例, Ⅲ區(qū)(中節(jié)指骨以遠(yuǎn)至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處離斷)1例。放血時間最短3 d, 最長7 d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 指根阻滯或臂叢阻滯麻醉, 放大6～10倍顯微鏡下清創(chuàng), 尋找血管、神經(jīng), 以克氏針或7號注射針頭固定指骨。用12-0或10-0無創(chuàng)尼龍線吻合動脈1根, 9-0線吻合指神經(jīng)1～2根。手術(shù)結(jié)束時, 用手術(shù)刀于指端一側(cè)切一約0.5 cm×0.5 cm創(chuàng)面, 深度及真皮層, 以創(chuàng)面滲血為度。用1ml皮試針抽取0.1ml肝素鈉注入創(chuàng)面周圍, 以保持創(chuàng)面持續(xù)滲血狀態(tài), 肝素以不稀釋為宜［2］。術(shù)后傷指用無菌敷料包扎成喇叭狀, 然后將無菌紗布剪成4 cm×3 cm大小紗布塊,輕輕填塞在患指周圍, 敷料滲濕后及時更換(僅換小塊紗布即可), 石膏托外固定患肢。

1.2.2 術(shù)后治療方法 常規(guī)三抗治療。生理鹽水500ml加肝素鈉12500 U靜滴, 24 h維持, 滴速為5～7滴/min, 應(yīng)用3～5 d, 以延長凝血時間, 利于指端創(chuàng)面持續(xù)滲血。術(shù)后2～3 d,創(chuàng)面滲血會逐漸減少直至停止, 可再于創(chuàng)面周圍注射肝素鈉0.1 ml, 幾分鐘后創(chuàng)面會繼續(xù)滲血。

2 結(jié)果

45指成活41指, 成活率91.1%, 隨訪38例, 時間3個月～2年, 28例指甲生長良好, 指腹飽滿, 4例指腹輕度萎縮, 6例指甲外觀欠佳, 手功能和外形恢復(fù)滿意。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 手指末節(jié)是人們生活、工作中與物體接觸最密切、功能最靈活、感覺最敏感的部位, 手指末節(jié)缺損將丟失該手指功能的45%［3］, 末節(jié)指體的完整與殘缺對于手功能產(chǎn)生極重要的影響。因術(shù)后指腹創(chuàng)面持續(xù)放血, 時間較長,出血量較多, 患者恐懼、焦慮心理嚴(yán)重, 表現(xiàn)為睡眠型態(tài)紊亂、食欲不振而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降。我們采取以下措施：介紹手術(shù)方法的科學(xué)性、可行性, 展示成功病例圖片資料, 提高患者對手術(shù)的認(rèn)知認(rèn)可程度。本組病例中有2例患者因緊張、恐懼飲食欠佳, 我們采取鼓勵安慰、暗示等方法, 使患者保持良好的精神狀態(tài), 增強其信心, 積極配合治療, 保證了再植手術(shù)的成功。

3.2 常規(guī)護(hù)理 術(shù)后臥床休息10 d左右, 抬高患肢略高于心臟水平, 持續(xù)燈烤。室內(nèi)禁止吸煙, 防止尼古丁引起動脈痙攣, 導(dǎo)致血管危象。限制陪探人員, 減少不良刺激, 室溫23～25℃, 濕度60～70%。患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富的食物, 補充新鮮水果、蔬菜, 禁食紅糖、烏雞、甲魚等活血食物, 以免引起出血。

3.3 生命體征監(jiān)測 因術(shù)后全身應(yīng)用肝素鈉, 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出凝血時間, 根據(jù)指端創(chuàng)面滲血情況, 隨時調(diào)整滴速(用輸液泵)。滴速一般5～7滴/min, 最快不超過10滴/min。密切觀察患者有無出血傾向, 如鼻出血、血尿、便血、嘔血及其他臟器出血。禁止全身應(yīng)用止血劑。本組有1例患者出現(xiàn)鼻出血, 經(jīng)用拇指輕壓鼻根部, 0.1% 鹽酸腎上腺素棉球堵塞鼻孔后止血。

3.4 指端創(chuàng)面放血的護(hù)理 注意病室清潔, 每日空氣消毒機消毒2次, 40 min/次, 定期用消毒液拖擦地面、床、椅、柜。保持室內(nèi)空氣新鮮, 每月作空氣培養(yǎng)1次, 防止用藥、操作時因暴露創(chuàng)面造成感染。術(shù)后將傷指包扎成喇叭狀, 指端周圍填塞小塊紗布, 護(hù)理人員更換敷料時, 僅需更換指端周圍滲血的小塊紗布, 不需要更換整個手部敷料。與傳統(tǒng)甲床放血法相比, 既降低了傷口感染機會, 又減輕了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。指端創(chuàng)面放血時間一般3～5 d, 停止放血時應(yīng)嚴(yán)密觀察指腹血運情況, 以停止放血2 h, 指腹顏色、張力及充盈度無改變?yōu)橥Ｖ狗叛刚鳌?/p>

3.5 指腹血運的觀察 術(shù)后1～3 d是血管危象高發(fā)期。因此,我們要求此階段觀察記錄1次/h, 3 d后改為每2 h觀察記錄1次。觀察重點包括指腹顏色、張力、毛血血管充盈時間及創(chuàng)面滲血情況。指腹顏色蒼白或灰暗, 張力低, 創(chuàng)面滲血量少或停止, 毛細(xì)血管充盈時間遲緩或消失, 為動脈危象；指腹顏色紫紅, 張力高, 毛細(xì)血管充盈時間快, 創(chuàng)面滲血色暗紅、緩慢, 為靜脈危象。嚴(yán)密觀察血運變化, 發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生處理。本組病例中有1例患者出現(xiàn)靜脈危象, 通知醫(yī)生, 給予指腹按摩, 創(chuàng)面周圍皮下注射肝素0.1ml, 調(diào)節(jié)肝素鈉靜點滴速至10滴/min, 30 min后癥狀緩解。

3.6 功能鍛煉 術(shù)后7～10 d內(nèi)制動, 再植指成活后行主、被動活動。主要活動未制動關(guān)節(jié), 伸屈腕、掌指、指間關(guān)節(jié)；3周后即可開始再植手指的關(guān)節(jié)主動或被動功能練習(xí)。練習(xí)幅度由小到大, 次數(shù)由少到多。拔克氏針后逐漸加大活動量,配合理療、中藥熏洗等, 促進(jìn)肢體運動和感覺功能的恢復(fù)。

［1］ 呂青,王愛蘭,丁自海.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2001:215.

［2］ 魏海溫,王成滇,路青林,等.斷指再植部分拔甲滴肝素緩解危象.實用手外科雜志, 1993,3:30.

［3］ 姚忠軍,趙猛,劉東,等.末節(jié)斷指再植4例59指臨床分析.臨床外科雜志,2002,10:94.

250101 山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院手外科