于孔瑋

急性主動(dòng)脈夾層誤診2例分析

于孔瑋

主動(dòng)脈夾層是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥［1］, 如不及時(shí)救治, 48 h死亡率高達(dá)50%。早期診斷和即時(shí)進(jìn)行正確治療, 可明顯降低死亡率。

1 一般資料

例1：女, 54歲, 既往高血壓病史6年, 于勞累中突發(fā)呼吸困難入院。入院時(shí)：BP 200/120 mmHg, 口唇發(fā)紺, 雙肺聞及廣泛干濕羅音, 心律規(guī)則, 心率100次/min, 心尖部聞及3/6級(jí)收縮期雜音, 腹平軟, 腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張, 肝脾未觸及, 雙下肢無浮腫。初步診斷為：急性左心衰竭、高血壓病3級(jí)、高血壓性心臟病。入院后給予嗎啡、利尿、擴(kuò)血管藥等治療, 胸悶、氣短好轉(zhuǎn)。24 h后, 無明顯誘因,胸悶、氣短再次加重, 請(qǐng)主任查房時(shí)聽診發(fā)現(xiàn)胸骨右緣可聞及2/6級(jí)哈氣樣舒張期雜音, 疑有主動(dòng)脈夾層。心臟超聲示：升主動(dòng)脈夾層, 可見到真假腔, 主動(dòng)脈環(huán)明顯擴(kuò)大, 確診為主動(dòng)脈夾層, 立即轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院。

例2：68歲男性, 既往高血壓病史多年, 因腰痛10 h, 胸痛氣短4 h入院。10 h前于活動(dòng)中突然出現(xiàn)左側(cè)腰部難以忍受的撕裂樣劇痛, 休息后好轉(zhuǎn), 4 h前出現(xiàn)胸痛、氣短入院、無放射痛。入院時(shí)體格檢查：BP 160/100 mmHg、P 120次/min, 雙肺呼吸音清, 未聞及干濕羅音, 心律規(guī)則, 心率120次/min, 心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理型雜音。腹平軟, 腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張, 肝脾未觸及, 雙下肢無浮腫。心電圖示：竇性心動(dòng)過速,V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置, 急測(cè)心肌酶CK、CK-MB、CTNI均正常。初步診斷：1.冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛；2.高血壓病3級(jí)；3.腎結(jié)石。給予擴(kuò)冠、抗血小板、止痛等治療, 胸痛好轉(zhuǎn), 但腰痛未緩解, 出現(xiàn)陣發(fā)性加重, 伴大汗淋漓, 給予泌尿系超聲檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。入院第5日出現(xiàn)氣短加重, 端坐呼吸, 肺部聽診發(fā)現(xiàn)左肺呼吸音消失, 急行肺CT檢查：雙側(cè)胸腔積液, 左側(cè)大量積液。平掃縱隔CT可見雙腔結(jié)構(gòu), 增強(qiáng)掃描主動(dòng)脈假腔大于真腔。故診斷為主動(dòng)脈夾層明確, 立即轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。

2 討論

上述第一例女患, 以急性左心衰竭為主要癥狀, 易誤診為高血壓性心臟病。高血壓患者突然發(fā)生急性左心衰竭, 不一定是高血壓性心臟病引起的左心衰竭, 少數(shù)近側(cè)主動(dòng)脈夾層患者可能以急性左側(cè)心力衰竭為首發(fā)癥狀或主要癥狀, 此時(shí)可能未注意到主動(dòng)脈瓣新出現(xiàn)的舒張期雜音［2］。由于患者有高血壓病史誤診為高血壓性心臟病合并急性左心衰竭, 也可能發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)的雜音而誤診為風(fēng)心病。故在主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及新出現(xiàn)的舒張期雜音, 不論其如何短促, 提示主動(dòng)脈夾層的可能, 此時(shí)應(yīng)立即做心臟超聲檢查。

第二例患者, ( 1 )以腰痛嚴(yán)重被誤診為腎結(jié)石, 5%～8%的主動(dòng)脈夾層由于假腔壓迫一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈, 可引起腎缺血,腎梗死, 可能出現(xiàn)劇烈的腰痛, 血尿, 易誤診為腎結(jié)石, 腎絞痛。( 2 )以胸腔積液為主要表現(xiàn)而發(fā)生誤診, 主動(dòng)脈夾層可能并發(fā)胸腔積液、積血, 以左側(cè)多見, 可能發(fā)生夾層的主動(dòng)脈周圍發(fā)生炎癥波及胸膜, 也可能夾層血腫破入胸腔, 可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難咳嗽或咯血等, 有可能出現(xiàn)出血性休克。

由于主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜［3］, 當(dāng)某一癥狀為突出表現(xiàn)時(shí)極易發(fā)生誤診, 所以我們一定要提高對(duì)主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識(shí), 加強(qiáng)診斷意識(shí)。

［1］ 陳國偉, 鄭宗鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué).第二版.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 2002:1379-1396.

［2］ 張寧仔, 杜日映.心血管病鑒別診斷學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2004.

［3］ 張文博.心血管病診斷常見誤區(qū)與防范.北京：人民軍醫(yī)出版社,2008.

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