姚群

局麻加舒芬太尼強化麻醉下微創(chuàng)輸尿管腔內(nèi)碎石術治療下尿路結石的臨床研究

姚群

目的研究局麻加舒芬太尼強化麻醉下微創(chuàng)輸尿管腔內(nèi)碎石術治療下尿路結石的可行性和有效性。方法2011年3月至2012年6月選擇單側輸尿管下段結石105例，雙側輸尿管下段結石21例。術前3 min靜脈注射舒芬太尼1～4 μg/kg，同時用1%利多卡因局部侵潤麻醉。結果術中麻醉效果佳，126例中136側為單通道取石，平均手術時間28 min。一期手術結石取凈率92%(116/126)，二期手術取石12例，平均住院時間6.8 d(4～10 d)。未有腹腔臟器損傷、腸穿孔等周圍臟器損傷。結論嚴格掌握適應證篩選合適病例，局麻加舒芬太尼強化麻醉下微創(chuàng)治療下尿路結石是有效的麻醉方式。

局部麻醉;強化麻醉;輸尿管腔內(nèi)碎石術;舒芬太尼

經(jīng)輸尿管鏡彈道碎石術已經(jīng)成為治療輸尿管結石的主流手段，這類手術目前多采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。為了手術更簡潔，同時能節(jié)省醫(yī)療費用[1]，2011年3月至6月，我們在局麻加舒芬太尼強化麻醉下行輸尿管鏡彈道碎石術治療輸尿管下段結石126例取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組126例。男70例，女56例。年齡18～68歲，平均37.5歲。腰痛7例，血尿36例，發(fā)熱13例。術前檢查B超、IVU、KUB及CT均診斷為輸尿管下段結石。單側輸尿管下段結石105例，雙側輸尿管下段結石21例。中度積水98例，重度積水28例。輸尿管結石大小0.7 cm×1.1 cm～1.0 cm×1.35 cm。56例有ESWL史；合并有冠心病8例；高血壓15例；糖尿病7例；尿路感染13例。

采用該麻醉方法的手術患者必須滿足一定的條件方可入選，入選病例中要排除未能得到良好控制的高血壓患者，未能控制好的尿路感染患者，難以控制的出血性疾病和患有嚴重心肺功能障礙的患者，還有腎功能不全患者。

1.2方法 術前常規(guī)12 h禁食、禁飲。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度，開放外周靜脈通路，吸氧(3L/min)，患者取截石位，靜脈注射舒芬太尼1～4 μg/kg， 3 min后，即可使患者于注水狀態(tài)下將輸尿管鏡輕輕經(jīng)尿道置入膀胱，先將斑馬導絲插入輸尿管內(nèi)，加壓沖洗使輸尿管口擴張，隨即將輸尿管鏡置入輸尿管內(nèi)，到達結石部位后，置入彈道碎石器桿碎石，后取出較大結石顆粒，留雙J管和導尿管，記錄患者的不良反應(輸注舒芬太尼時生命體征波動、進鏡和碎石時刺激癥狀、體動、惡心嘔吐并嗆咳等)。

2 結果

15例患者注射舒芬太尼后在碎石過程中刺激輸尿管時出現(xiàn)輕微的腰酸，疼痛，5例感到腰部發(fā)脹，15例患者靜脈注射舒芬太尼后頭暈，10例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗，術中對各項生命體征加強監(jiān)護，并不需做特殊處理。未有患者出現(xiàn)心肺呼吸抑制及腦血管意外，未有患者因無法完成手術中轉其他麻醉，所有患者及術者均對術中麻醉效果滿意。126例中136例為單通道取石。一期手術取凈116例，一期手術結石取凈率92%(116/126)，二期手術取石10例。手術時間22～32 min平均28 min。雙J管留置時間2～4周?；颊咝g后均有血尿，術后3～8 d血尿消失。無嚴重感染等并發(fā)癥。手術結束即可飲食，患者未出現(xiàn)痛脹、惡心等胃腸功能紊亂癥狀。住院時間4～10 d，平均6～8 d。所有患者均術后隨訪，并行B超和KUB檢查，未見結石殘留或復發(fā)。

3 討論

隨著微創(chuàng)事業(yè)的發(fā)展，器械及技術也不斷提高，經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術已成為較為理想的治療輸尿管結石的手段，現(xiàn)此種治療方法已被業(yè)內(nèi)廣泛的接受并應用于臨床治療輸尿管結石。輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術多采用腰麻，或連續(xù)硬膜外麻醉或全麻是現(xiàn)今較常采用的麻醉方式，并得到了業(yè)內(nèi)廣泛的認同和接受[2]。但此兩種麻醉作用時間長，恢復慢，需導尿，對循環(huán)系統(tǒng)影響大，對于手術時間短、刺激輕的特殊手術有很多不足。

舒芬太尼約于1970年合成，是芬太尼系列一個新的衍生物。它屬于U受體激動劑，它的鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1000倍，是阿芬太尼的40～50倍。它具有脂溶性高的特性，能迅速進入腦髓和其他一些組織，它的分布半衰期為1～2 min，舒芬太尼在代謝中無明顯蓄積現(xiàn)象，脂肪和肌肉組織中極易清除。在腦中也只有極微量的非特異性結合，易于消除，呼吸有持續(xù)的鎮(zhèn)靜作用，使用舒芬太尼不會延長藥效作用時間。它的特點可選擇應用于一些微創(chuàng)手術，可大大地減少一些不良反應，使患者更舒適，恢復快。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是20世紀90年代發(fā)展起來的微創(chuàng)腔內(nèi)泌尿外科技術，在很大程度上已取代了過去開放性手術取石，其原理是通過氣壓彈道碎石器‘子彈體’及碎石撞桿將壓縮氣體所產(chǎn)生的能量轉換成高強度的機械，子彈體成脈沖式來回運動撞擊手柄的碎石撞桿，碎石撞桿通過輸尿管鏡工作通道，直接撞擊結石而達到碎石效應。其特點是碎石過程中不產(chǎn)生電能及熱力，對黏膜捂熱損傷；碎石效力強、時間短、操作簡單容易掌握、費用低廉具有成功率高、取石徹底恢復快等特點，已廣泛應用于尿路結石的現(xiàn)代微創(chuàng)治療[3]。輸尿管下段結石采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術相對較易操作，對患者刺激小，手術時間短，此類手術使用舒芬太尼可使患者術中舒適，術后恢復快，對患者的生理機能干擾小，使患者更樂于接受手術治療。

本組126例局麻加舒芬太尼強化麻醉下接受輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術治療輸尿管下段結石未有一例患者出現(xiàn)呼吸困難及呼吸抑制、心臟意外等，只有15例患者在碎石過程中刺激輸尿管時出現(xiàn)輕微的腰腹疼痛，少數(shù)患者感覺腰脹，甚至惡心、嘔吐，此時調整灌注壓等對癥處理后患者均能很好地耐受手術。所有患者對術中麻醉效果滿意。我們有較多的體會;①一定要在術前對患者的心、肺、肝、腎功能做出全面而準確的評估。②術前3 min左右靜脈注射舒芬太尼，若患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、出汗等不適，也不應放棄手術，此時應加強監(jiān)護、吸氧，進行對癥處理，只要血氧飽和度等生命體征正常，便可繼續(xù)進行手術，但應做好搶救插管的準備，與患者隨時進行交流，若患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適，應暫停手術，吸氧對癥處理，等生命體征平穩(wěn)后再行手術，此時警惕麻醉意外事件的出現(xiàn)。③輸尿管主要受內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)支配，它的痛覺纖維分布很散，輸尿管受到張力擴張刺激痛覺神經(jīng)纖維，尿路黏膜直接刺激可能也刺激傷害感受器，神經(jīng)信號便可經(jīng)交感神經(jīng)傳播，這種反應只有麻醉方可消除[4]。本組使用的局麻加舒芬太尼強化麻醉、1%利多卡因局部侵潤阻滯，靜脈注射舒芬太尼可緩解術中操作對輸尿管牽拉、灌注及對黏膜刺激所帶來的脹痛、惡心等不適。術中應認真謹慎，輕柔操作，不可強行粗暴應盡量減少輸尿管的牽拉等刺激否則可增加對輸尿管的牽拉等刺激，這樣患者會極其不適，而且也容易使輸尿管撕裂，造成出血，為減少對輸尿管的刺激，可通過輸尿管導管進行注水，鈥激光將結石粉碎，利用灌注泵和逆行導管的脈沖水流，把碎過的結石沖出，可減少多次取結石，使手術時間更短。再有機器灌注壓力不宜太高，這樣可以減少對輸尿管的刺激和其他并發(fā)癥的發(fā)生。盡管如此，使用了上述各種方法，本組中仍有13例患者出現(xiàn)腰腹疼痛，但是也表現(xiàn)了很好的耐受能力，使手術順利完成。126例患者術后即可進食，也未出現(xiàn)消化道不適癥狀，體現(xiàn)出了局麻加強化對患者各項生理功能干擾較小。局麻加強化麻醉下經(jīng)輸尿管鏡輸尿管腔內(nèi)碎石術及試行選擇性門診手術創(chuàng)造了有利條件。

局麻加強化麻醉下施行經(jīng)輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術是可行的、有效的，但一定要嚴格地篩選合適的病例，充分做好術前準備和術中監(jiān)護，避免不良反應。

[1] 李虎宜，吳振啟，楊壁云，等. 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石175例報告.臨床泌尿外科雜志，2006,21(3)：190-193.

[2] Tai CK, Li SK, Fung TC, et al. Measurement of renal intrapelvic pressure during minimally in vasive percutaneous nephvolithutomy(MPCNL), using pressurized of 350 mmity. Eur urol suppl,2008,7(3):190.

[3] 韓見宜，莊乾云主編.實用腔內(nèi)泌尿外科學.廣州廣東科技出版社，2001:190.

[4] 姚泰主編. 生理學.第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:287-366.

450002 河南省職工醫(yī)院麻醉科