潘瑞

CPAP在新生兒呼吸窘迫綜合征中的應用價值

潘瑞

新生兒; CPAP 新生兒呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)又稱新生兒肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)，系指出生后不久即出現(xiàn)進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。主要見于早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒因肺表面活性物質(zhì)不足導致進行性肺不張。其病理特征為肺泡壁至終末細支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。NRDS也可見于足月兒，它也是早產(chǎn)兒死亡的最主要原因之一，NRDS應用PS常需配合應用機械通氣(IMV)或持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)。本院近來使用兩種CPAP 模式治療,如是早產(chǎn)兒需聯(lián)合PS治療，療效顯著?？偨Y(jié)我院近四年的病例，在基層醫(yī)院無創(chuàng)CPAP應用價值現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院自2008年新生兒科成立以來，引進無創(chuàng)CPAP和有創(chuàng)CPAP，在治療新生兒呼吸窘迫綜合征中得到廣泛的應用，現(xiàn)將我院住院的74例新生兒的治療效果報告如下，其中男42例，女32例；出生時的胎齡<28周 0例,28～37周 51例,>37周，23例。出生體重<1500 g 4例, 1500～2500 g 48例，>2500 g 12例。治療中的新生兒均由我院產(chǎn)科分娩的(病史真實)，分娩后及時轉(zhuǎn)入新生兒科。隨機抽取其中用N-CPAP組37例，男19例，女18例。經(jīng)氣管插管有創(chuàng)CPAP組為對照組37例，男22例，女15例。將這74例患兒的一般情況(如出生時的體重、阿普加評分、出生胎齡等)及呼吸窘迫的嚴重程度沒有明顯差異。但排除新生兒因先天性疾病引起的呼吸窘迫的其他疾病。

1.2方法 第一組是用N-CPAP(經(jīng)鼻-CPAP)應用(德國 Spethan)呼吸機中的N-CPAP治療儀。第是二組是用有創(chuàng)CPAP，是應用德國西門子300A呼吸機并經(jīng)氣管插管，如是早產(chǎn)兒配合氣管內(nèi)給藥。兩組中開始時吸入氧濃度(FiO2)為0.5,壓力一般設(shè)置3.5～6 cmH2O，有時根據(jù)病情情況做適當?shù)恼{(diào)整。在使用CPAP前、治療后2 d后分別進行抽血進行血氣分析、攝X線片進行對照分析。有效標準是使用CPAP后患兒病情穩(wěn)定，如皮膚的顏色、呼吸困難程度于治療24 h后重新評價，癥狀較前減輕。FiO2<0.3，PO2、 PCO2、維持在正常范圍且能于5 d之內(nèi)能順利撤離CPAP，改用鼻塞導管給氧或面罩給氧。經(jīng)治療后24 h呼吸窘迫、血氣分析指標等改善不明顯的為失敗，在臨床上常常改用其他有效的機械通氣模式來治療。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件，采用t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

無創(chuàng)的CPAP組中35例成功、失敗2例；有創(chuàng)CPAP組成功34例，失敗3例。N-CPAP組發(fā)生肺炎3例，使用呼吸機的時間為72 h，有創(chuàng)CPAP組發(fā)生：肺炎10例，氣漏1例，肺出血5例；使用呼吸機時間平均為96 h。結(jié)果顯示有創(chuàng)CPAP組使用呼吸機后并發(fā)肺炎、肺出血等明顯增多，且使用呼吸機時間明顯延長(P<0.01)，優(yōu)勢明顯低于無創(chuàng)CPAP組。

3 討論

3.1CPAP呼吸機能提供如下功能 ①可以根據(jù)情況調(diào)整呼吸功能，隨時轉(zhuǎn)換功能，進行心肺復蘇，持續(xù)正壓通氣，能防止呼氣末肺泡萎陷，有利于氣體交換，改善通氣與換氣功能。②空氧混合：可有效避免因長時間吸入高濃度氧引起的氧中毒。③特效的氧氣吸入治療：能顯著改善因常規(guī)吸氧不能緩解的低氧血癥。④特殊的加熱管道系統(tǒng)：使吸入氣體的溫度和濕度最大程度地接近小兒呼吸道的生理要求，同時能保證吸入氣體溫度及濕度的穩(wěn)定性。優(yōu)質(zhì)、高效、安全、無創(chuàng)是其重要特點。氣管插管式的CPAP呼吸機能救治各種原因引起的呼吸系統(tǒng)重癥疾病，如重癥肺炎、肺出血、窒息、缺血缺氧性腦病、新生兒呼吸窘迫綜合征等引起的低氧血癥及呼吸衰竭，特別是現(xiàn)在早產(chǎn)低體重兒急劇增加，致使因肺發(fā)育不成熟、肺表面活性物質(zhì)缺乏所致的早產(chǎn)兒肺透明膜病(NRDS)也越來越常見，嚴重威脅著患兒的健康，若不能得到及時救治，輕型者會留下各種并發(fā)癥如腦癱、癲癇等，重型者危及生命導致死亡。我們知道早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟是由于Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌的物質(zhì)缺乏，生后72 h內(nèi)PS的生成和釋放量無法滿足呼吸的要求，如不給于外原性物質(zhì)和呼吸支持就可以導致呼吸窘迫綜合征，過去我們常常采用面罩給氧或間隙正壓通氣模式、無創(chuàng)的CPAP模式。無創(chuàng)CPAP呼吸機可以改善通氣/血流比值，擴張肺泡，利于氧合且提高了血氧分壓，減少了肺泡內(nèi)的氧能量消耗，有效的防止呼吸肌疲勞；也防止上呼吸道軟化及內(nèi)凹引起的呼吸道阻塞；增加呼吸運動的驅(qū)動力，增強神經(jīng)對呼吸中樞的反饋，減少呼吸暫停的發(fā)生[1]，而有創(chuàng)CPAP呼吸機因需要經(jīng)過氣管插管，是有創(chuàng)性置管，通過臨床觀察并發(fā)癥明顯高于無創(chuàng)CPAP，如使用呼吸機時間長，醫(yī)藥費用高，住院時間長。因此臨床上僅用于無創(chuàng)CPAP治療的效果不佳的患兒或需要氣管內(nèi)給藥的患兒治療。無創(chuàng)的CPAP與有創(chuàng)CPAP相比，它的好處可避免有創(chuàng)性氣管插管，避免患兒氣道受到創(chuàng)傷，既沒有破壞患兒氣道防御機制，也沒有破壞患兒的咽喉部的舒適感，反而改善肺泡的氣體交換從而有效的降低新生兒心率，也降低了治療的相關(guān)費用。Joris[2]等報道，年齡<34周的患兒早期使用N-CPAP能降低有創(chuàng)CPAP的使用同時減少用氧時間，早期使用N-CPAP可減少IMV的使用。Ashok等[3]報道，在治療呼吸窘迫癥(RDS)N-CPAP治療無效率低，發(fā)生并發(fā)癥中慢性肺病率低，病死率低，特別是出生時體重超過1500 g的早產(chǎn)兒。

3.2根據(jù)我院臨床資料分析表明 N-CPAP在新生兒科廣泛應用治療NRDS，具有副作用小，無創(chuàng)，療效肯定，經(jīng)濟又實用，臨床操作簡便。與有創(chuàng)CPAP相比，明顯降低了醫(yī)院的感染率，住院天數(shù)明顯縮短。根據(jù)有關(guān)報道，在治療帶有心肺并發(fā)癥的NRDS時，它的療效不是很理想[4]。所以應選擇好適應證，對于有肺部有器質(zhì)性病變?nèi)鐨庑?、肺動脈性高壓、肺血管發(fā)育異常，休克、呼吸衰竭、先天性心臟病等患兒禁用或使用無效，不主張用。特別在基層醫(yī)院我建議N-CPAP在新生兒呼吸窘迫綜合征可以廣泛使用，效果肯定。

[1] 張家驤，魏克倫，薛辛東. 新生兒急救學. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:318-323.

[2] Joris H, Sudre P, Moessinger A. Application of CPAP in newborns with gestational age below 34 weeks lowers intubation rate and shortens oxygen therapy without altering mortality and mortality. Schweiz Med Wochenschr,2000,130(49):1887-1892.

[3] Upadhyay A, Deorari A. Continuous Positive Airway Pressure-A Gentler Approach to Ventilation. Indian Pediatric，2004，41: 459-469.

[4] Edith R， Schmid, Peter H. Dangel and Gabriel V. Duc, The use of nasal CPAP in newborns with respiratory distress syndrome. Intensive Care Medicin, 2004，24(11)：125-130.

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