黃云飛 李兆鑫

復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫外科治療42例臨床分析

黃云飛 李兆鑫

目的探討復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫外科治療的臨床分析。方法回顧性分析我院2009年1月至2011年12月手術(shù)治療復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者42例。結(jié)果4例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為9.5%，其中喉返神經(jīng)損傷2例，甲狀旁腺損傷致甲狀旁腺功能低下2例，經(jīng)治療后全部緩解，無永久性損傷。結(jié)論復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再手術(shù)是安全可行的，但術(shù)者應(yīng)遵循手術(shù)原則與手術(shù)方式，小心細(xì)致，盡量防止并發(fā)癥的發(fā)生。

復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；外科治療；并發(fā)癥

近年來，甲狀腺疾病在外科的就診率明顯提高，以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫居首位，手術(shù)是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的重要手段，但術(shù)后高復(fù)發(fā)率是臨床上比較棘手的問題。再次手術(shù)因解剖位置的變異而使手術(shù)變得復(fù)雜和困難，手術(shù)并發(fā)癥相應(yīng)較多。對我院2009年1月至2011年12月進(jìn)行復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再手術(shù)治療的42例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者手術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 從2009年1月至2011年12月，我院共施行復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者再次手術(shù)42例，其中男3例，女39例，年齡40～67歲，平均年齡53歲；1次手術(shù)后復(fù)發(fā)者40例，2次手術(shù)后復(fù)發(fā)者2例；復(fù)發(fā)時間：首次手術(shù)后1～10年復(fù)發(fā)22例，10 ～20年復(fù)發(fā)20例。復(fù)發(fā)時臨床表現(xiàn)為甲狀腺一側(cè)或兩側(cè)腫大、觸及結(jié)節(jié)、質(zhì)中等，彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺一側(cè)或兩側(cè)結(jié)節(jié)。前次手術(shù)范圍與復(fù)發(fā)時間：行甲狀腺次全切除者10例，平均復(fù)發(fā)時間為13.4年；行甲狀腺大部切除者17例，平均復(fù)發(fā)時間為7.3年；甲狀腺腫物摘除15例，平均復(fù)發(fā)時間3.2年。

1.2治療42例均采取再手術(shù)治療 手術(shù)采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉19例，全麻插管23例。再次手術(shù)的范圍：單側(cè)復(fù)發(fā)者行側(cè)葉全切9例，側(cè)葉次全切除10例；雙側(cè)復(fù)發(fā)者行一側(cè)葉全切，對側(cè)次全切8例；雙側(cè)葉次全切除術(shù)13例；2次手術(shù)后復(fù)發(fā)者行全甲狀腺切除，在術(shù)后均采用TSH進(jìn)行規(guī)律的抑制治療，并規(guī)律服用甲狀腺激素。

2 結(jié)果

4例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為9.5%，其中喉返神經(jīng)損傷2例，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，經(jīng)治療3～6個月發(fā)音及患側(cè)聲帶運(yùn)動恢復(fù)正常，無永久性喉返神經(jīng)麻痹；甲狀旁腺損傷致甲狀旁腺功能低下2例，出現(xiàn)一過性口唇和四肢麻木，無明顯肢體抽搐，經(jīng)補(bǔ)鈣治療，術(shù)后2周后緩解；其余38例無并發(fā)癥。全部病例獲隨訪1～3年，無一例再手術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1再次手術(shù)的原因 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床上最易復(fù)發(fā)的甲狀腺疾病。國外報道結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)率為10%～30%[1]，國內(nèi)統(tǒng)計術(shù)后復(fù)發(fā)率在15%～40%[2]。分析其復(fù)發(fā)的主要原因是:①術(shù)中探查不細(xì)：對于多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)中檢查不仔細(xì)而遺漏結(jié)節(jié)，尤其是位于甲狀腺背面的結(jié)節(jié)因甲狀腺游離不充分而易被遺漏。②手術(shù)方式選擇不當(dāng)。手術(shù)切除甲狀腺組織的多少，決定術(shù)后復(fù)發(fā)率的高低。越來越多的證據(jù)表明，術(shù)后復(fù)發(fā)大多數(shù)是由于首次手術(shù)范圍太小，切除不夠，殘留的結(jié)節(jié)再次增生所致。即使做了次全切除，在長期的隨訪中，結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)也可高達(dá)40%[3]。而行甲狀腺全切除術(shù)或近全切后因結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的病例數(shù)明顯下降。本組資料也顯示，手術(shù)切除范圍越小，復(fù)發(fā)的可能性越大；過分疑慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能低下的發(fā)生，行單純腫物摘除術(shù)，致使遺漏結(jié)節(jié)而復(fù)發(fā)。③術(shù)后未進(jìn)行規(guī)律TSH抑制治療，進(jìn)行手術(shù)治療后服用甲狀腺素，可使垂體TSH分泌明顯下降，使甲狀腺結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)和增生減少。本組42例患者首次手術(shù)后服用甲狀腺素者僅有3例。

3.2再次手術(shù)的體會

3.2.1麻醉方式的選擇 本組采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉和全麻插管麻醉。因為我們本地區(qū)及周邊屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，從患者經(jīng)濟(jì)方面考慮我們對于一些較貧困的患者采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，但從患者的舒適程度、安全性及術(shù)者的操作難易還是全麻插管麻醉好。

3.2.2切口選擇及入路 切口應(yīng)盡量采用原切口，切除原手術(shù)瘢痕，并向兩側(cè)適當(dāng)延長，以便正確辨認(rèn)頸闊肌深面的疏松間隙，游離皮瓣后通過切開雙側(cè)胸鎖乳突肌前緣和胸骨舌骨肌外側(cè)緣并橫斷部分肩胛舌骨肌顯露雙側(cè)殘余甲狀腺。因為初次手術(shù)均采用切開頸正中白線以顯露甲狀腺，再次手術(shù)如果還從此處進(jìn)入比較困難，因局部組織粘連較重，肌肉組織與殘余甲狀腺不好區(qū)別。而從側(cè)方入路因前次手術(shù)未曾解剖過，容易分離，而且通過此處較容易到達(dá)氣管食管溝，有利于喉返神經(jīng)的解剖。其深面可見頸動靜脈血管鞘，為避免損傷頸部血管，游離甲狀腺時應(yīng)先淺后深、層層分離，切不可解剖過深，且解剖時應(yīng)略斜向內(nèi)側(cè)，可避免損傷頸總動脈。我們曾有過1例術(shù)中損傷頸總動脈的教訓(xùn)，行血管縫合后止血。

3.2.3切除范圍 若患側(cè)葉復(fù)發(fā)，則行殘余患側(cè)葉全切除。若對側(cè)葉復(fù)發(fā)，患側(cè)葉無病變，則行對側(cè)葉全切除，患側(cè)葉不做處理。若患側(cè)葉已切除，則行對側(cè)葉近全切除，以確保甲狀腺功能。若雙側(cè)腺葉腫塊復(fù)發(fā)，在確保甲狀旁腺功能及一側(cè)喉返神經(jīng)功能正常的情況下，盡可能行全切或近全切除術(shù)。

3.2.4神經(jīng)的保護(hù) 喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺再次手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。因前次甲狀腺次全切除術(shù)大多數(shù)都解剖過喉返神經(jīng)，故喉返神經(jīng)往往和殘余甲狀腺成纖維性緊密粘連，術(shù)中很難辨認(rèn)和解剖。我們常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)常采用下入路。即在甲狀腺下動脈分叉處顯露喉返神經(jīng)并向上追蹤，喉返神經(jīng)最終經(jīng)環(huán)甲肌入喉。但雙側(cè)喉返神經(jīng)顯露最難處就在神經(jīng)的入喉處，本組再次手術(shù)病例中喉返神經(jīng)損傷2例，均在此處，為復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)緊密包繞入喉處的神經(jīng)，無明顯解剖間隙，1例分離時過度牽拉所致，1例為分離過程中誤切斷部分神經(jīng)纖維。經(jīng)治療3～6個月后發(fā)音及患側(cè)聲帶運(yùn)動恢復(fù)正常，無永久性喉返神經(jīng)麻痹。對于術(shù)中確實無法找到喉返神經(jīng)，則務(wù)必要保留殘余甲狀腺的后包膜。在處理甲狀腺背面及殘體出血時，切忌用電刀電凝止血，以防止傳播的熱力或凝固對喉返神經(jīng)造成永久性損傷[4]。

3.2.5甲狀旁腺的保護(hù) 再次手術(shù)中不僅要保留甲狀旁腺本身，還要保護(hù)其血供，才能保證其功能。上甲狀旁腺位置較恒定，85%位于甲狀旁腺的背側(cè)，以甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)交界點上方1 cm為中心，直徑2 cm的區(qū)域內(nèi)。下甲狀旁腺位置不固定，61%位于甲狀腺下極后外側(cè)或前緣，26%位于甲狀腺胸腺韌帶，7%位于甲狀腺中1/3的背面。再次手術(shù)中誤切甲狀旁腺的可能性較大。因為前次手術(shù)的原因使甲狀旁腺向外向前移位。因此，應(yīng)細(xì)致辨認(rèn)，盡可能多的保存甲狀腺側(cè)方和背側(cè)的被膜，有效避免甲狀旁腺的誤切。上甲狀旁腺的血供是由甲狀腺上動脈的后分支供應(yīng)的，也可由甲狀腺下動脈供應(yīng)。因此，在結(jié)扎甲狀腺上動脈時，應(yīng)避免在其主干水平結(jié)扎，而是緊貼甲狀腺上極甚至在包膜內(nèi)分別結(jié)扎其前、后支。這除了可保留上甲狀旁腺的血供外，還可避免損傷喉上神經(jīng)的外支。下甲狀旁腺的血供由甲狀腺下動脈供應(yīng)，由其分支或主干本身供應(yīng)。因此，緊貼甲狀腺包膜分別結(jié)扎其分支可保留下甲狀旁腺的血供。

綜上所述，雖然甲狀腺再次手術(shù)并發(fā)癥高于首次手術(shù)，但只要選擇好正確的麻醉方式及入路途徑，并熟悉雙側(cè)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的解剖，術(shù)者應(yīng)遵循手術(shù)原則與手術(shù)方式，認(rèn)真細(xì)致操作，盡量防止并發(fā)癥的發(fā)生，因此復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再手術(shù)是安全可行的。

[1] Rios-Zambudio A, Rodriguez J, Riquelme J, et al. Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery. Ann Surg,2004,240:18-25.

[2] 龔日祥.現(xiàn)代甲狀腺外科診斷與治療.成都：四川大學(xué)出版社，2008：113.

[3] Thomush O, Sekulla C, Dralle H. ls primary total thyroidectomy justified in benign multinodular goiter?Result of a prospective quality assurance study of45 hospitals offering different levels of care. Chirurg,2003,74(5):437-443.

[4] Martina B, Staub JJ, Gemsenjager E. Long term follow up after thyroidectomy incidence of recurrent goiter and functional results. Sehweiz Med Wochenschr,1992,122(46):1753-1756.

136000 中國醫(yī)科大學(xué)四平醫(yī)院普外科