戰(zhàn)國巍 胡嬌

早期一次性手術(shù)治療顱骨缺損合并腦積水35例臨床體會

戰(zhàn)國巍 胡嬌

目的探討早期一次性行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補術(shù)對顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水的治療效果。方法回顧性分析早期一次性行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補術(shù)治療的35例顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水的患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)后意識狀態(tài)及神經(jīng)功能障礙不同程度改善32例，無變化3例。無分流管堵塞及感染病例。按GOS評價，恢復(fù)良好25例，中殘4例，重殘3例，植物生存3例，無手術(shù)死亡病例。結(jié)論早期一次性行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補術(shù)能夠促進患者盡早恢復(fù)，是治療顱腦損傷術(shù)后顱骨缺損合并腦積水的良好方法。

早期一次性手術(shù)；顱骨缺損；腦積水

重型顱腦損傷是一種常見病，大多需手術(shù)治療。而術(shù)后往往會遺有顱骨缺損和部分患者會出現(xiàn)腦積水、腦膨出，影響患者的意識及神經(jīng)功能的恢復(fù)，影響預(yù)后。我科自2008年7月至2012年9月期間采用早期一次性行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補術(shù)治療開顱術(shù)后顱骨缺損合并腦積水患者35例，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者35例，均為顱腦損傷幕上單側(cè)開顱術(shù)后患者，且均無顱內(nèi)或頭皮感染病史。男23例，女12例；年齡20～62歲，平均36.4歲。術(shù)前GCS 評分3～5分5例，6～8分10例，9～12分17例，13～15分3例。術(shù)前均行腰穿檢查，排除顱內(nèi)感染；顱內(nèi)壓為10～18 cm H2O者28例，19～30 cm H2O者7例。

1.2影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行頭顱CT檢查，示腦室均進行性擴大，或雙側(cè)腦室對稱性擴大，或手術(shù)側(cè)腦室擴大較明顯伴腦室穿通畸形。14例側(cè)腦室周圍無間質(zhì)性水腫，21例伴有側(cè)腦室周圍間質(zhì)性水腫。

1.3方法 手術(shù)時間在傷后45～105 d，即確診為外傷性腦積水且無手術(shù)禁忌后，越早越好。根據(jù)術(shù)前腰穿測得的顱內(nèi)壓值設(shè)置合適的開放壓，選擇自動調(diào)壓進口分流管和電腦塑形鈦網(wǎng)。腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補術(shù)均在全麻下一次性完成。術(shù)中先行腦室-腹腔分流術(shù)，一般以側(cè)腦室額角或三角區(qū)為穿刺點。引出腦脊液，待顱壓下降膨出之腦組織回縮與骨緣相平后，再行鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)。術(shù)中小心分離，有的病例伴有硬膜下積液，予硬膜切一小口，放出積液，再嚴密縫合硬膜切口。顱骨修補采用覆蓋式，安放鈦網(wǎng)時注意勿損傷或影響分流管，務(wù)必要懸吊假性硬膜。手術(shù)結(jié)束時常規(guī)放置硬膜外引流管，并加壓包扎。

2 結(jié)果

術(shù)后感染2例，經(jīng)靜脈給藥、腰大池引流及鞘內(nèi)注藥等抗感染治療后好轉(zhuǎn)，未取出植入材料；皮瓣下積液3例，經(jīng)穿刺抽吸，加壓包扎，局部理療好轉(zhuǎn)；硬膜下血腫1例，量約10 ml,經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1～4周復(fù)查頭CT顯示，原室管膜下水腫均有改善或消失。32例有不同程度的腦室縮小。術(shù)后1個月按GCS評分，3～5分3例，6～8分4例，9～12分7例，13～15分21例。本組中有32例患者神經(jīng)功能障礙有不同程度的改善，表現(xiàn)為肌張力的下降，肌力的增加，認知能力，語言功能等不同程度的好轉(zhuǎn)。術(shù)后3個月隨訪，按GOS評價，恢復(fù)良好25例，中殘4例，重殘3例，植物生存3例，無手術(shù)死亡病例。

3 討論

顱腦損傷后腦積水按發(fā)生時間可分為急性型和慢性型兩種。急性腦積水通常發(fā)生在腦損傷后2周之內(nèi)。慢性型腦積水多在傷后3～6周內(nèi)形成，亦有遲至數(shù)月、半年以上才發(fā)生者。發(fā)生率為1%～8%不等，多見于腦脊液吸收障礙而導(dǎo)致的交通性腦積水[1]。本組即為慢性型腦積水病例。

隨著搶救和手術(shù)技術(shù)的提高，重型顱腦損傷的救治成功率大大增加。但因外傷本身或手術(shù)所造成的顱骨缺損、腦積水也越來越多。大面積的顱骨缺損，破壞了顱內(nèi)的生理平衡，使顱腔容積處于可變狀態(tài)，易造成腦組織移位、變形、二次損傷等，加重意識和神經(jīng)功能障礙。

傳統(tǒng)的治療方法為先行腦室腹腔分流術(shù)，過3～6個月后再行顱骨修補術(shù)。如果這樣，腦室-腹腔分流術(shù)后，因顱骨缺損和大氣壓的影響，往往會造成分流過度，減壓窗凹陷過深，骨窗部位的腦組織受壓迫將嚴重影響該區(qū)域腦組織血液供應(yīng)狀況，導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化和腦組織軟化萎縮[2]，影響患者恢復(fù)。另外，增加了顱骨修補難度，也易誘發(fā)修補術(shù)后皮瓣下積液或血腫等并發(fā)癥。再者，患者顱腔的生理形態(tài)恢復(fù)較晚，錯過了外傷后3個月的最佳的恢復(fù)時期。早期一次性行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補術(shù)，一方面避免了上述情況的發(fā)生，增加了手術(shù)的協(xié)同效應(yīng)，使盡早恢復(fù)顱腔原有的形態(tài)，有利于恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓及腦生理功能，縮短顱骨缺損的時間，降低因缺少顱骨保護而發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險；另一方面，也減少因手術(shù)及麻醉次數(shù)增多所帶來的風(fēng)險及費用。

總之，早期一次性行腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補術(shù)，盡早且有效地解決了顱骨缺損和腦積水對患者造成的不良影響，減少了風(fēng)險和并發(fā)癥，為患者恢復(fù)贏得了時間，是一種良好的治療方法。

[1] 江基堯，朱誠，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué).第2版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004:364-365.

[2] 江基堯，朱誠，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南.修訂版.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003:203.

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