戴立芬

20世紀(jì)90年代初, 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)引入我國(guó)并被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者。然而, 隨著PICC技術(shù)的推廣,各種并發(fā)癥也隨之出現(xiàn), 若處理不當(dāng),不僅給患者帶來痛苦,增加醫(yī)療費(fèi)用, 甚至引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛［1］。在導(dǎo)管維護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)由于導(dǎo)管、敷料及膠布等相關(guān)因素導(dǎo)致的皮膚過敏反應(yīng)日益增多?，F(xiàn)就一例嚴(yán)重皮膚過敏反應(yīng)患者的治療和護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

患者女性, 63歲, 2012年8月4日因胃癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移收住入院, 既往曾化療多個(gè)療程, 血常規(guī)檢查正常,無PICC置管禁忌證, 8月6日起予奧沙利鉑150 mgD1,亞葉酸鈣100 mgD1-5+氟尿嘧啶0.5D1-5化療, 并經(jīng)右上肢貴要靜脈行傳統(tǒng)PICC穿刺置管術(shù), 選擇美國(guó)巴德公司4Fr靜脈導(dǎo)管,內(nèi)置導(dǎo)管49 cm,外露6 cm(包括接頭連接處導(dǎo)管), 置管過程順利,測(cè)得臂圍為24 cm,置管后予3M透明敷貼固定導(dǎo)管。置管后第三天出現(xiàn)Ⅱ度靜脈炎, 予熱敷加如意金黃散外敷后治愈,患者既往有核糖核酸藥物過敏史。

2 病情進(jìn)展及護(hù)理

PICC置管24 h后按常規(guī)更換透明敷貼,以后每周進(jìn)行沖封管及更換3M貼膜和輸液接頭一次。12月17日起患者主訴全身皮膚輕度瘙癢, 貼膜下皮膚明顯,但未見皮膚有異樣改變,未予干預(yù)。2 d后局部瘙癢加重,查看貼膜下皮膚有少許紅斑,不痛、不腫,改用生理鹽水替代酒精清潔局部皮膚。12月25日表現(xiàn)為皮膚瘙癢感明顯,透明敷料下皮膚出現(xiàn)散在紅斑, 少量滲出(面積約為5 cm×5 cm以上),部分散在粟粒狀皮疹。12月25日換藥時(shí)改用無菌紗布敷料［2］, 具體方法為：生理鹽水棉球清洗創(chuàng)面后, 碘伏棉球以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)而外消毒皮膚三遍, 順序?yàn)轫槙r(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針, 充分待干后, 戴無菌手套, 將無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)及周圍皮膚, 外用彈力繃帶包扎以防管道脫出。每2 d換藥一次,如此方法處理局部皮膚后,12月31日表現(xiàn)為瘙癢難忍、疼痛, 疼痛評(píng)分4分, 局部出現(xiàn)小水皰、滲出、皮膚發(fā)紅(面積10 cm×12 cm),影響夜間睡眠。于是在換藥時(shí), 皮膚待干后局部外涂地塞米松液后再覆蓋紗布［3］, 兩周后局部水皰、滲出減少, 瘙癢減輕, 但換藥中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管向外脫出兩次, 一次脫出2cm, 一次脫出1cm, 患者主訴紗布敷料較厚外加彈力繃帶包扎后影響其舒適度, 且因?yàn)閾?dān)心導(dǎo)管外脫術(shù)肢不敢正常活動(dòng), 影響生活質(zhì)量。于是在2013年1月14日換藥時(shí)改用水膠體敷料［4］, 消毒方法同前, 換藥頻次為一周1-2次, 1月后瘙癢明顯減輕, 滲出停止, 皮膚破潰處愈合, 紅斑面積消退60%, 局部皮膚色素樣沉著, 導(dǎo)管固定良好, 未再有進(jìn)出。

3 原因分析

3.1 性別因素 患者為女性, 女性皮膚細(xì)嫩, 因此一般認(rèn)為女性比男性更易產(chǎn)生皮膚刺激反應(yīng)［5］。

3.2 過敏體質(zhì) 該患者既往有核糖核酸藥物過敏史, 屬于過敏體質(zhì), 體質(zhì)敏感的人免疫反應(yīng)和靈敏度超出了正常范圍,會(huì)傷害到機(jī)體的一些正常細(xì)胞、組織和器官,從而引發(fā)局部甚至全身性的過敏反應(yīng)。

3.3 內(nèi)環(huán)境的改變［6］該患者接受多療程多方案化療后,化療導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)以及失眠、疲勞、精神緊張、情緒變化等精神改變、均可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境改變, 誘發(fā)或加重皮炎的病情。

3.4 季節(jié)因素［7］臨床發(fā)現(xiàn),PICC皮膚過敏反應(yīng)易發(fā)生在夏季和冬季。由于夏季天氣炎熱,身體易出汗,汗液積聚在敷料下, 如果維護(hù)不及時(shí), 會(huì)增加貼膜下皮膚過敏反應(yīng)的機(jī)率。而冬季由于毛孔收縮,皮膚干燥,皮屑增多,同樣增加了患者過敏的機(jī)率。

3.5 材料因素 3M透明貼膜雖然有其彈性好,黏性大,透明易于觀察且價(jià)格便宜的優(yōu)點(diǎn), 但透氣性能差,幾乎無吸收的功能［8］。該患者初期局部皮膚過敏, 由于繼續(xù)使用3M透明敷貼, 導(dǎo)致過敏部分皮膚癥狀得不到改善甚至加重。

3.6 日常維護(hù)不當(dāng) 盡管多數(shù)醫(yī)院對(duì)PICC 都有所了解,或設(shè)立了PICC 維護(hù)門診,但接受過正規(guī)培訓(xùn)的人員卻不多,技術(shù)熟練程度不一,從而影響了PICC維護(hù)的質(zhì)量［9］。該患者在住院期間, 有多名護(hù)士參與維護(hù), 人員素質(zhì)參差不齊, 培訓(xùn)不到位導(dǎo)致維護(hù)中缺乏對(duì)患者的評(píng)估, 不重視主訴, 維護(hù)的手法不統(tǒng)一,在患者早期出現(xiàn)皮膚反應(yīng)時(shí)未及時(shí)干預(yù)。

4 討論

4.1 加強(qiáng)心理護(hù)理 PICC置管術(shù)后術(shù)肢局部皮膚過敏通常會(huì)給患者帶來不同程度的焦慮、緊張、甚至恐懼等心理, 局部瘙癢、疼痛影響病人生活質(zhì)量, 加上頻繁往來醫(yī)院換藥給患者造成身體上的疲乏。因此,護(hù)理人員應(yīng)耐心、細(xì)致地做好心理護(hù)理, 穩(wěn)定患者情緒、增強(qiáng)患者心理舒適感,從而提高患者對(duì)治療的依從性。

4.2 落實(shí)培訓(xùn), 對(duì)維護(hù)人員實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入 加強(qiáng)對(duì)臨床PICC維護(hù)人員的培訓(xùn)和考核, 包括常見并發(fā)癥的處理。護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察患者局部皮膚的改變, 重視患者主訴, 尤其是冬夏季節(jié), 合理選擇敷料。

4.3 早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù) PICC置管后的皮膚過敏反應(yīng)并不可怕,關(guān)鍵是要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。該患者在留置導(dǎo)管4月余后發(fā)生皮膚過敏反應(yīng), 且局部皮膚在經(jīng)過了近2個(gè)月的護(hù)理后才有所好轉(zhuǎn), 除了患者的過敏體質(zhì)、內(nèi)環(huán)境改變外, 日常維護(hù)不當(dāng)也是主要因素之一。且在患者早期出現(xiàn)反應(yīng)時(shí),護(hù)理干預(yù)不及時(shí), 在維護(hù)過程中護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)不足, 對(duì)該患者未能實(shí)施主動(dòng)有效的干預(yù)。

4.4 飲食、活動(dòng)指導(dǎo) 治療期間避免進(jìn)食發(fā)物及辛辣刺激食物;多喝水, 以加速體內(nèi)毒素的排出。野菊花、金銀花具有清熱、消腫散毒作用 ,可促進(jìn)機(jī)體排出過敏毒素;適當(dāng)?shù)男菹p少活動(dòng)有助機(jī)體康復(fù)。

［1］胡君娥, 呂萬麗, 陳道菊, 等.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析處理對(duì)策.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2007, 3(6):554-555.

［2］陳貴花, 梁明娟, 李燕, 等．護(hù)理干預(yù)對(duì)外周置入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)后術(shù)肢局部皮膚過敏療效的探討．實(shí)用醫(yī)技雜志,2006, 13(19):3366-3368．

［3］張?jiān)? 鐘文逸, 劉曉琴.地塞米松外涂用于PICC 置管后對(duì)透明膜過敏患者的療效觀察.華西醫(yī)學(xué), 2009, 24(2):472-473.

［4］張紅.水膠體敷料用于PICC 置管后透明膜過敏患者的效果觀察.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2007, 22(12):1134-1135.

［5］岳志瑛, 李俊英, 余春華, 等．腫瘤病人外周置人中心靜脈導(dǎo)管致過敏性皮炎的原因分析及護(hù)理對(duì)策．護(hù)士進(jìn)修雜志,2009, 24(14):1267-1269．

［6］魏民.病理學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1995: 79-81.

［7］丁曄, 俞小娟.腫瘤患者PICC局部皮膚過敏原因分析與護(hù)理干預(yù).實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(16):3-4.

［8］王玉環(huán), 易傳單.408份中心靜脈置管護(hù)理病歷記錄中存在的問題及對(duì)策.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2007, 2(3):212-213.

［9］Ngo A, Murphy S.A theory based intervention to improve nurses,know ledge, self- efficacy, and skills to reduce PICC occlusion.J Infus Nurs, 2005, 4(3) : 7.