王聰

昏迷患者由于吞咽反射及咳嗽反射消失, 口及鼻腔和氣管的分泌物不能咽下或自行排出, 引起呼吸不暢, 出現(xiàn)低氧血癥, 腦組織缺氧, 不利于腦功能的恢復(fù), 應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù), 來解除患者的呼吸功能障礙, 有利于清除呼吸道泌物,保護(hù)呼吸道通暢, 注意觀察術(shù)后并發(fā)癥。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 手術(shù)備皮范圍是下頜及骨上、兩側(cè)至肩部, 男患者剃胡須, 做好患者心里護(hù)理及解釋工作, 簽手術(shù) 同意書。病房?jī)?nèi)紫外線消毒, 地面消毒液拖地, 室溫保持在18～22℃, 濕度50%～70%。

1.2 急救物品及藥品的準(zhǔn)備：吸痰器 、氧氣、麻醉機(jī)、氣管切開包、型號(hào)合適的氣管套管、床邊切開者備站燈、配電盤、各種急救藥品。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 病情允許取去枕平臥位, 在患者氣管內(nèi)有痰或聽到痰鳴音時(shí), 給予翻身、叩背, 有利于氣管內(nèi)分泌物排出。

2.2 酌情霧化吸入, 每1～2 h向氣管套管內(nèi)滴入0.45%生理鹽水1～2 ml, 24 h不超過250 ml。

2.3 為預(yù)防口腔細(xì)菌下移, 每天兩次用生理鹽水棉球擦拭口腔。

2.4 隨時(shí)清除氣道中的痰液, 掌握正確的吸痰的方法。

①吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù), 操作前洗手、戴口罩、手套。

②吸痰管應(yīng)選用質(zhì)地柔軟的硅膠管, 一根管只能用一次。

③每次吸痰前應(yīng)先用生理鹽水試吸, 應(yīng)用電動(dòng)吸引器負(fù)壓不應(yīng)超過133 kPa。

④吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔, 左右旋轉(zhuǎn)吸痰管將痰液吸出, 每次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過15 s, 以免損傷氣管壁粘膜, 吸痰管插入深度以刺激輕咳為宜, 因?yàn)榭人苑瓷溆欣谏畈刻狄旱目瘸觥?/p>

⑤先吸氣管內(nèi)分泌物, 然后再吸鼻、口腔分泌物, 如無特殊二次吸痰, 時(shí)間相隔0.5 h以上為宜, 過頻或過長(zhǎng)時(shí)間吸痰均會(huì)影響通氣功能, 造成缺氧或窒息。

2.5 術(shù)后48 h因瘺管未形成, 不可更換外套管。金屬外套管1個(gè)月更換一次, 一次性套管一周更換一次。呼吸機(jī)輔助通氣的患者氣囊充氣3～5 ml, 每4～6 h放氣一次, 35 min/次,避免氣囊長(zhǎng)期充氣壓迫氣管壁, 影響局部血液循環(huán)。

2.6 氣道濕化 呼吸機(jī)濕化器內(nèi)定時(shí)加入滅菌用水進(jìn)行濕化, 沒有使用呼吸機(jī)的患者, 用輸液泵將0.45%生理鹽水經(jīng)氣管套管處直接滴入持續(xù)濕化氣道, 可減輕氣管黏膜水腫。

2.7 脫管原因及處理 ①術(shù)后2～3 d局部消腫, 套管系帶較松, 套管易從氣管脫落、患者自己拔出、翻身或咳嗽使套管脫出。②處理：氣管套管脫出后患者出現(xiàn)呼吸困難, 發(fā)生危險(xiǎn)甚至導(dǎo)致死亡, 需做緊急處理。取枕平臥立即將肩部墊起,使頭后仰并告知醫(yī)生。雙手持原來的套管沿正中線試行插入,不可用力過猛, 如能插入, 則呼吸困難可立即緩解, 如插不進(jìn), 立即將急救盤內(nèi)血管鉗或氣管擴(kuò)張器插入傷口, 直到氣管再擴(kuò)張時(shí)再將氣管套管插入并固定好。

2.8 拔管前必須先試行堵管 一次性堵管3 d病情平穩(wěn)者自行咳嗽可考慮拔管。拔管前做好患者的解釋工作, 傷口可用消毒蝶形膠布拉攏后自行愈合?；蛘?qǐng)耳鼻喉醫(yī)生縫合傷口7 d愈合再拆線。拔管后24 h應(yīng)床邊備氣管切口包, 注意觀察患者的呼吸, 必要時(shí)重新行氣管切開。