何繼興 江展慶

改良畢-Ⅱ術(shù)預(yù)防治療堿性返流性胃炎

何繼興 江展慶

目的 探討改良畢-Ⅱ術(shù)預(yù)防治療堿性返流性胃炎的作用。方法 分析2005年1月~2007年5月期間30例改良畢-Ⅱ術(shù)預(yù)防治療堿性返流性胃炎效果。結(jié)果 本組30例隨訪患者在6個(gè)月~2年之中, 未發(fā)現(xiàn)堿性返流性胃炎三聯(lián)征的現(xiàn)象, 18例經(jīng)纖維胃鏡復(fù)查, 未見(jiàn)膽汁返流入胃的征象,未見(jiàn)吻合口呈雙筒改變。 結(jié)論 改良畢-Ⅱ術(shù)預(yù)防治療堿性返流性胃炎是有效的。

改良畢-Ⅱ術(shù)；預(yù)防治療；堿性返流性胃炎

胃十二指腸潰瘍病、胃癌等行胃大部分切除術(shù), 重建消化道后, 發(fā)生堿性腸液返流入胃, 出現(xiàn)制酸藥及進(jìn)食后不能緩解的上腹部持續(xù)燒灼樣疼痛、嘔吐苦膽汁和體質(zhì)量下降的三聯(lián)征稱(chēng)堿性返流性胃炎, 是胃切除術(shù)后一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥。其臨床發(fā)病率為5%~35%［1］。為此, 從2005年起對(duì)胃次全切除術(shù)后行畢-Ⅱ吻合的患者, 采取改良畢-Ⅱ吻合30例。以防治胃切除術(shù)后堿性返流性胃炎, 效果良好, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共30例, 其中男20例、女10例,十二指腸球部潰瘍15例、復(fù)合性潰瘍6例、胃癌7例、畢-Ⅱ術(shù)后返流胃炎2例。年齡26~68歲。本組患者術(shù)后1~2 d胃腸中會(huì)有膽汁樣液6例, 隨訪患者在6個(gè)月-2年, 未有嘔吐膽汁現(xiàn)象；本組12例術(shù)后經(jīng)纖維胃鏡檢查, 殘胃內(nèi)未見(jiàn)返流膽汁, 胃黏膜未見(jiàn)黃染。本組2例畢-Ⅱ術(shù)后診斷為術(shù)后堿性返流性胃炎, 癥狀較重, 分別于術(shù)后4年及術(shù)后2年加行改良畢-Ⅱ吻合術(shù)后癥狀消失。

1.2 手術(shù)方法 胃次全切除, 常規(guī)行畢-Ⅱ吻合的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良, 于輸入袢盡量近胃處, 以7號(hào)線貫穿系膜縫扎封閉腸管, 漿肌層間斷1號(hào)線縫合, 然后距吻合口約20~40 cm輸出袢與輸入袢作側(cè)側(cè)吻合, 吻合口可納4~6 cm。

2 討論

由于纖維胃鏡的廣泛運(yùn)用和有關(guān)膽汁返流入胃對(duì)黏膜影響的實(shí)踐和臨床研究的深入, 人們對(duì)術(shù)后堿性返流性胃炎有了較明確的認(rèn)識(shí)。提出本病是幽門(mén)功能障礙, 各種傳統(tǒng)胃手術(shù)含膽汁的堿性十二指腸液返流入胃, 膽鹽可使胃黏膜離子通透性增高, 氫離子可擴(kuò)散到黏膜, 使肥大細(xì)胞釋放5-羥色胺及組織胺等各活性物質(zhì), 引起胃黏膜充血、水腫、炎性反應(yīng)出血及糜爛性改變, 繼而至殘胃黏膜逐漸發(fā)生萎縮, 腸上皮化生及不典型增生等癌前病變甚至發(fā)生胃癌［2］, 患者主要表現(xiàn)為上腹持續(xù)性燒灼樣痛, 晨間明顯, 進(jìn)食及平臥時(shí)加重,不為抗酸劑及H2受體阻斷劑可緩解, 多在進(jìn)食后發(fā)生混有食物的膽汁性嘔吐, 嘔吐不能緩解疼痛, 嚴(yán)重者自限飲食致消瘦和營(yíng)養(yǎng)不良。胃次全切除術(shù)后行改良畢-Ⅱ吻合, 含膽汁的腸液可直接完全從空腸側(cè)側(cè)吻合口轉(zhuǎn)入遠(yuǎn)段空腸, 空腸側(cè)側(cè)吻合口上部距胃腸吻合口, 其輸出袢量達(dá)20~40 cm, 有效地避免了含膽汁的腸液返流入胃, 從而避免了堿性返流胃炎的發(fā)生。本組18例胃鏡檢查均未見(jiàn)膽汁返流入胃的征象,觀察6個(gè)月~2年未見(jiàn)有術(shù)后嘔吐膽汁的現(xiàn)象, 對(duì)2例堿性返流性胃炎行改良畢-Ⅱ吻合, 術(shù)后癥狀基本消失, 表明改良畢-Ⅱ吻合防治堿性返流性胃炎是有效的。

本術(shù)式因行空腸輸入袢與輸出袢側(cè)側(cè)吻合, 使十二指腸液能順利排空, 防止十二指腸內(nèi)高壓, 故有防止因十二指腸內(nèi)高壓致殘端破裂的作用, 同時(shí)避免了各種原因引起的空腸輸入袢梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。而且因封閉輸入袢近胃的腸腔,故吻合口相對(duì)較小, 胃內(nèi)容物排空適當(dāng)延遲, 有預(yù)防傾倒綜合征的效能, 本組胃鏡檢查18例未見(jiàn)吻合口呈雙筒狀改變。所見(jiàn)似為畢-I式吻合。

通常防治堿性返流性胃炎的手術(shù)方法有:①Roux-y術(shù)式。②順蠕動(dòng)空腸移植術(shù)(Henteys手術(shù)式)。③Tamer“y”手術(shù)。其中以Roux-y術(shù)式采用較多, 效果較好。但本術(shù)式與其相比, 手術(shù)操作更為簡(jiǎn)單, 而且避免了Roux-y術(shù)式中對(duì)屈氏韌帶以遠(yuǎn)空腸系膜血管解剖條件的要求和減少了Roux-y式吻合中切斷空腸進(jìn)行2次腸管開(kāi)放縫合中的污染機(jī)會(huì), 防止Roux-y滯留綜合征的發(fā)生。因此本手術(shù)時(shí)間短(每次在畢-Ⅱ術(shù)基礎(chǔ)上僅需增加20min左右), 同時(shí)能達(dá)到防治堿性返流性胃炎的目的。但要注意封閉輸入空腸腔時(shí), 結(jié)扎松緊要合適。本組2例胃大部分切除后行畢-Ⅱ吻合診斷堿性返流性胃炎患者經(jīng)行改良畢-Ⅱ術(shù), 術(shù)后癥狀消失, 也證明本術(shù)式有治療堿性返流性胃炎的功效。

本術(shù)式患者不很多, 隨訪時(shí)間短, 故能否完全消除堿性腸液的返流的遠(yuǎn)期效果尚待繼續(xù)觀察。

［1］ Makie, Enterogaetic reflux and gaslric clearance reflux in patients with and without bile vomiting following surgery, AnnSurg, 1986 (204): 537.

［2］ Kellosalo J, Effect of biliary tract procedures on duodenogastric reflux and the gaslric mucosa.Scandinavian journal of gastroenterology,1991, 26(12):1272-1278.

519185 廣東珠海第二人民醫(yī)院