阿榮高娃

原發(fā)出血部位在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)者稱之為腦出血, 有外傷性腦出血及非外傷腦出血兩種。外傷性腦出血屬神經(jīng)外科范疇,不在此描述。非外傷性腦出血(ICH)又分為原發(fā)性腦出血及繼發(fā)性腦出血。

原發(fā)性腦出血又稱為高血壓性腦出血, 約占ICH病例的60%, 是高血壓合并小動脈硬化所致。顱內(nèi)動脈具有中層肌細(xì)胞和外層結(jié)締組織少, 外彈力層缺失的特點(diǎn)。長期高血壓可使腦細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死, 甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤, 在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高易導(dǎo)致血管破裂出血。

繼發(fā)性腦出血的原因多種多樣, 現(xiàn)從以下幾方面分析。

1 血管異常

包括各種血管因素所致的腦出血, 約占ICH的30%。

1.1 動脈瘤 其直接病因迄今尚不完全清楚。綜合各家意見可歸納為先天病因?qū)W說及后天病因?qū)W說。前者認(rèn)為動脈管壁的先天缺陷是病因中的一個(gè)重要因素。后者認(rèn)為動脈壁的削弱、血流沖擊力的增高是動脈瘤的重要因素。

1.2 顱內(nèi)血管畸形 是一種先天性的腦血管發(fā)生上的異常,由胚胎期腦血管芽胚演化而成的一種血管畸形。常見類型有：①腦動靜脈畸形：是一種先天性局部腦血管發(fā)生上的變異,在病變部位腦動脈與腦靜脈之間缺乏毛細(xì)血管, 致使動脈直接與靜脈相接, 形成了腦動、靜脈之間的短路, 產(chǎn)生一系列腦血流動力學(xué)上的紊亂, 臨床上可表現(xiàn)為反復(fù)的顱內(nèi)出血。② 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：為一堆擴(kuò)張、扭曲的血管畸形, 最后匯總?cè)胍混o脈。臨床所預(yù)見的隱匿性血管畸形大多屬這類病變。③ 海綿狀血管瘤：是先天性腦血管畸形的一種。它與腦動、靜脈畸形不同, 在于沒有擴(kuò)張的動脈, 也沒有動、靜脈之間的溝通, 而是由不規(guī)則的、大小不等的血管腔隙所組成的一堆緊挨在一起的血管組織。在各血管腔之間只有少量的結(jié)締組織, 沒有神經(jīng)組織。④ 靜脈型的腦血管畸形：主要為一組異常靜脈所組成。其中有些靜脈較擴(kuò)大, 為腦內(nèi)的髓靜脈,管壁增厚, 有較多的膠原纖維組成。部分地區(qū)管壁硬化, 甚至形成假性動脈瘤, 屬于顱內(nèi)血管畸形中的少見類型。

1.3 腦底異常血管病是頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前動脈、大腦中動脈起始部嚴(yán)重狹窄或閉塞, 軟腦膜動脈、穿通動脈等小血管代償增生形成腦底異常血管網(wǎng)為特征的一種腦血管疾病。

1.4 假性動脈瘤是由于多種原因引起血管壁全層損傷, 導(dǎo)致血管破口處形成動脈瘤。其瘤壁為血腫纖維組織包膜或增生的腦膠質(zhì)組織, 瘤內(nèi)容物為血凝塊及機(jī)化物, 但瘤腔仍與載瘤動脈管腔相通引起管腔閉塞。有的部分管腔擴(kuò)大, 有多只小靜脈成放射狀導(dǎo)入其內(nèi)。常見的有創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、感染性假性動脈瘤。

1.5 瘤卒中 可為血供豐富的膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移癌等。

2 血管壁異常

2.1 血管炎 指因血管壁炎癥和壞死而導(dǎo)致多系統(tǒng)損害的一組自身免疫病, 分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性血管炎是指不合并有另一種已明確的疾病的系統(tǒng)性血管炎。可引起腦出血的有原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、白塞氏病等。繼發(fā)性血管炎是指血管炎繼發(fā)于另一確診的疾病：如感染、腫瘤、化學(xué)物質(zhì)、藥物、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥等。

2.2 血管壁代謝障礙 最常見的為腦淀粉樣血管病, 是由淀粉樣物質(zhì)在軟腦膜和大腦皮質(zhì)小動脈中層沉積導(dǎo)致的腦血管疾病。臨床特點(diǎn)為反復(fù)多發(fā)部位的血管破裂導(dǎo)致的多灶性自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血。

3 血液成分異常

3.1 血小板異常 包括血小板數(shù)目減少和血小板功能異常所致的腦出血。前者常見的有原發(fā)性血小板減少性紫癜、新生兒血小板減少癥及繼發(fā)于藥物、感染、風(fēng)濕性疾病的血小板減少以及再障、脾功能亢進(jìn)、白血病、DIC等。后者有血小板無力癥、巨大血小板綜合癥及繼發(fā)于口服阿司匹林、噻氯匹啶等的血小板功能障礙, 再有肝臟疾病、尿毒癥、感染等也可引起血小板功能障礙而引起腦出血。

3.2 凝血異常 常見的有血友病A、B, 遺傳性凝血因子缺乏癥以及維生素K缺乏癥、繼發(fā)性低纖維蛋白血癥、肝素、雙香豆素等抗凝藥物的應(yīng)用所引起的出血。

3.3 血液中抗凝物質(zhì)增多 由于嚴(yán)重肝病、SLE、過敏性休克、放射病等導(dǎo)致血液中類肝素物質(zhì)增多, 繼而引起出血。嚴(yán)重血小板減少性紫癜、遺傳性血小板功能異常、凝血因子異常等一般較少發(fā)生腦出血, 但卻是此類疾病患者常見的死亡原因。

綜上, 腦出血的原因多種多樣。臨床上遇到非高血壓性腦出血時(shí)應(yīng)多方面綜合考慮, 以明確診斷, 并予相應(yīng)的治療。