王濤

80例急腹癥早期診斷與治療經(jīng)驗(yàn)

王濤

目的 總結(jié)急腹癥急診治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析80例急腹癥患者的診斷與治療的臨床資料。結(jié)果 80例急腹癥患者中4例誤診, 包括卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)誤診為急性闌尾炎1例, 胃十二指腸潰瘍穿孔誤診為急性膽囊炎2例, 急性胰腺炎誤診為急性膽囊炎1例。結(jié)論 對(duì)于急腹癥患者要早診斷——全面詢問(wèn)病史, 細(xì)致地體格檢查, 充分發(fā)揮輔助檢查的作用, 認(rèn)真分析臨床資料, 發(fā)揮多學(xué)科會(huì)診的優(yōu)勢(shì), 減少急腹癥誤診；早治療——外科手術(shù)或綜合治療, 提高急腹癥治愈率。

急腹癥；診斷；治療

急腹癥患者臨床表現(xiàn)主要為腹部疼痛, 一般發(fā)病較急,且由于引發(fā)急腹癥的疾病較多［1］, 同時(shí)不同患者對(duì)疾病的反應(yīng)和耐受情況存在一定差異, 對(duì)病情診斷造成困難, 這就要求臨床醫(yī)生必須總結(jié)、掌握急腹癥的基本特點(diǎn)和診治思路,提高急腹癥的診治水平, 減少誤診, 然后采取相應(yīng)的治療措施, 提高急腹癥的救治成功率?，F(xiàn)將河南省西峽縣人民醫(yī)院急診科收治的80例急腹癥患者的診斷與治療資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月~2013年6月于本院急診科就診的80例急腹癥患者, 其中男47例, 女33例, 年齡15~79歲, 平均年齡42.7歲。臨床表現(xiàn)為：腹痛、嘔吐、腹脹腹瀉、發(fā)熱等等。

1.2 診斷與治療 患者入院后首先進(jìn)行詳細(xì)的病史采集,包括腹痛開始時(shí)間、部位、性質(zhì)(持續(xù)腹痛還是陣發(fā)腹痛)等等, 然后進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查, 包括有無(wú)腸鳴音、移動(dòng)性濁音, 有無(wú)壓痛、反跳痛等等, 按照學(xué)科和病變性質(zhì)初步歸類, 再通過(guò)輔助檢查, 如實(shí)驗(yàn)室檢查、X線、B超、腹部CT,必要時(shí)行腹腔穿刺, 判斷是否符合某一疾病或相關(guān)疾病的診斷要點(diǎn), 也可以通過(guò)排除其他疾病的診斷縮小診斷范圍。根據(jù)腹腔液的性質(zhì)判斷病變類型, 以決定采取外科手術(shù)治療或保守治療。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)確診急性膽囊炎17例, 急性闌尾炎14例,粘連性腸梗阻13例, 輸尿管結(jié)石11例, 胃十二指腸潰瘍穿孔7例, 急性胰腺炎10例, 輸卵管妊娠破裂6例, 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)2例。76例診斷相符, 4例誤診, 包括卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)誤診為急性闌尾炎1例, 胃十二指腸潰瘍穿孔誤診為急性膽囊炎2例, 急性胰腺炎誤診為急性膽囊炎1例。

3 討論

3.1 誤診分析 ①婦科急腹癥診斷中要重視月經(jīng)史的情況。

45歲以下女性人群有著較高的女性激素水平及性活動(dòng)頻率,當(dāng)婦科炎癥、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢黃體破裂出血、經(jīng)血逆流及子宮內(nèi)膜異位癥等疾病位于右下腹時(shí)均易與闌尾炎相混淆［2］。若診斷懷疑或不明診斷時(shí)需作超聲學(xué)診斷、腹腔鏡探查、周圍血象、血沉檢測(cè)。有必要時(shí)亦可做腹腔穿刺。②十二指腸球部潰瘍穿孔的部位在上腹偏右, 疼痛與膽囊炎相似［3］。由于十二指腸球部潰瘍局部病變也可造成十二指腸球腹部的炎性反應(yīng), 水腫充血, 加之穿孔部位炎性滲出, 包裹壓迫膽囊, 致膽總管開口狹窄, 膽汁排出不暢, 引起膽囊擴(kuò)張。疼痛莫非征陽(yáng)性易被誤認(rèn)為膽囊炎。由于超聲和CT不能良好的反應(yīng)潰瘍穿孔的病變, 反而顯示擴(kuò)張的膽囊明顯, 易誤導(dǎo)臨床醫(yī)師診斷為膽囊炎。③急性胰腺炎與急性膽囊炎在發(fā)病初期很難區(qū)分, 因?yàn)橥瑯颖憩F(xiàn)為上腹痛及壓痛、血尿淀粉酶增高［4］。但是急性胰腺炎腹痛多在上腹部或左上腹部, 程度更為劇烈, 淀粉酶升高更為顯著。如果通過(guò)B超、CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺?gòu)浡栽龃? 周邊有滲出,則多提示是急性胰腺炎。

3.2 治療體會(huì) 對(duì)于病情較輕, 周身情況好的患者, 首選中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療, 包括體液療法、胃腸減壓、抗休克、抗感染等治療手段［5］。對(duì)于病變嚴(yán)重、病情復(fù)雜及周身情況不佳的患者, 均應(yīng)在經(jīng)過(guò)必要的術(shù)前準(zhǔn)備后, 及時(shí)采用手術(shù)或其他介入治療, 包括感染及中毒癥狀明顯, 已有休克或先兆休克表現(xiàn)的急腹癥；難于用非手術(shù)療法治愈者；局部病變雖不嚴(yán)重, 但病情反復(fù)發(fā)作者。手術(shù)治療診斷明確時(shí), 部分患者需處理病灶, 主要是通過(guò)手術(shù)切除病灶或解除梗阻因素,有時(shí)病灶切除困難, 可采用穿孔修補(bǔ)、局部壞死組織清除、造瘺等方法, 視需要放置引流管。

3.3 老年急腹癥的處理 老年急腹癥患者由于老年人身體的特殊性, 如神經(jīng)系統(tǒng)退化導(dǎo)致反應(yīng)遲鈍, 疼痛反應(yīng)不敏感,臨床癥狀不典型；抵抗力下降, 腹部炎癥易擴(kuò)散；臟器功能下降, 多合并其他系統(tǒng)疾?。幻庖吡ο陆? 并發(fā)癥增多。因此在診斷及治療中需要加以重視。

對(duì)于有手術(shù)指征且無(wú)絕對(duì)禁忌證的老年急腹癥患者均應(yīng)及早手術(shù)。手術(shù)切口應(yīng)做在原發(fā)灶附近, 以直切口為宜, 以便上下延長(zhǎng), 并適合探查及臨時(shí)改變手術(shù)方式, 術(shù)中應(yīng)盡快找到病灶?？梢愿骨粷B液性質(zhì)為主要依據(jù), 本組老年患者中發(fā)現(xiàn)1例胃十二指腸潰瘍穿孔, 見食物殘?jiān)?例闌尾炎,于腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)膿液且積存于下腹部；1例急性胰腺炎, 于網(wǎng)膜及腸壁上發(fā)現(xiàn)有灶化斑。根據(jù)患者全身情況和局部狀況選擇恰當(dāng)手術(shù)方式, 手術(shù)力求簡(jiǎn)單、安全、有效, 必要時(shí)可行分期手術(shù)。術(shù)中要徹底清理腹腔并進(jìn)行腹腔沖洗, 放置可靠的引流。切口裂開或感染是老年人急腹癥常見的術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)中注意防止對(duì)切口的污染, 關(guān)腹前沖洗手術(shù)切口, 并行減張縫合, 適當(dāng)延遲切口拆線時(shí)間, 可用第三代、第四代頭孢菌素加替硝唑的二聯(lián)療法, 必要時(shí)可以聯(lián)用左氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物抗感染。

［1］ 華麗,葉劍鴻,羅梁賢,等.急診腹痛分診流程及診斷思路.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2010,19(28):3618-3620.

［2］ 林新山.54例急腹癥誤診原因分析.廣西醫(yī)學(xué), 2009, 31(3):416 -417.

［3］ 高順軍.外科急腹癥的臨床診斷及處理研究.醫(yī)學(xué)信息(中旬刊), 2010,5(6):1416-1417.

［4］ 王璇,賈立娟.超聲在急腹癥病因診斷中的應(yīng)用研究.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2009, 15(33):84.

［5］ 祝玉祥,章佳新,邵穩(wěn)喜.老年急腹癥臨床特點(diǎn)與診治分析.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2008,11(4):352-352.

474500 河南省西峽縣人民醫(yī)院急癥科