張葉 朱坤 王其海 鄭玉水 戶學敏 崔惠康

經橈動脈途徑射頻消融左側旁道20例臨床研究

張葉 朱坤 王其海 鄭玉水 戶學敏 崔惠康

目的 探討橈動脈途徑建立方法, 評價該途徑用于左側房室旁路消融的療效和安全性。方法 選擇20例左側房室旁路為研究對象；采用橈動脈穿刺置入6F長鞘作為5F消融導管進行左心室二尖瓣環(huán)標測和消融途徑；經鎖骨下或頸內靜脈穿刺置入兩個6F動脈鞘并插入冠狀靜脈竇和右心室電極導管, 用于心房和心室局部記錄和刺激的途徑。結果 20例均順利經橈動脈插入鞘管和消融導管, 二尖瓣環(huán)標測局部電圖穩(wěn)定, 左側旁路均被成功阻斷；消融后順利拔除消融導管和鞘管。平均隨訪3個月無復發(fā), 穿刺手臂活動正常。結論 橈動脈途徑配合鎖骨下或頸內靜脈插管可安全有效地消融左側旁路。

橈動脈途徑；左側旁道；射頻消融經股動脈和房間隔穿刺途徑消融左側房室旁路已是成熟的射頻消融(RFCA)技術, 均需股動脈和股靜脈穿刺插管, 但拔管、壓迫止血和消融術后引起的并發(fā)癥一直未能很好解決。

經橈動脈途徑能否成功消融左側旁路目前尚無研究, 本文對其方法學和可能性進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例患者年齡19~43歲, 平均年齡27歲,男12例, 女8例。20例房室旁路的心動過速反復發(fā)作, 愿意接受RFCA治療；心內電生理診斷為能恒定顯現(xiàn)房室旁路前向傳導, 并能誘發(fā)房室折返性心動過速；橈動脈搏動明顯, Allen試驗陽性, 即尺、橈動脈側支循環(huán)良好。

1.2 方法 血管穿刺插管鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺置入兩支6F動脈鞘管, 分別插入6F 4級導管至右心室心尖部(RVA)和10級冠狀靜脈竇導管至冠狀靜脈竇(CS)［1］。經皮穿刺右側橈動脈置入6F動脈鞘, 經鞘管插入0.035英寸超滑導絲至升主動脈, 退出動脈鞘, 經導絲插入6F×60 mm長鞘, 退出內芯, 3000 IU肝素經鞘管注入。經鞘管插入5F消融導管至主動脈無冠竇。完成血管穿刺和插入電極導管后,同步記錄體表心電圖和CS、RVA、HBE局部電圖, 經CS近中段刺激左心房, 明確房室傳導功能和誘發(fā)、終止AVRT。RVA刺激右心室, 明確室房傳導功能和誘發(fā)、終止AVRT。根據房室傳導特點確定房室旁路前傳功能, 根據室房傳導特點和比較HBE、CS各部位心房激動順序確定房室旁路的部位。靶點標測和消融完成上述電生理檢查后, 將消融導管經主動脈瓣口插入左心室, 竇性心律或心室起搏心律時, 右前斜30°和左前斜45°透視下逐一標測二尖瓣環(huán)內側至前外側,并與CS最早心房激動部位比較。確定消融靶點后放電消融,有效放電后將消融導管放置于無冠竇, 重復心室和心房刺激。術后隨訪：消融術后3 d記錄體表心電圖和接受食管電生理檢查。出院后3個月門診復查, 記錄體表心電圖和再次接受食管電生理檢查。體表心電圖預激恢復或誘發(fā)AVRT者為消融術后復發(fā)。

2 結果

20例均成功經橈動脈插入鞘管和消融導管, 16例消融導管順利跨主動脈瓣進入左心室, 4例反復調整導管彎度和方向后進入左心室。20例經房室和室房傳導標測, 旁路位于左后(2例)、左側(4例)和左前外側(14例), 心室刺激和誘發(fā)AVRT的室房激動順序一致。20例經有效放電消融后19例旁路徹底阻斷, 1例放電結束后15 min旁路傳導恢復, 經再次標測和消融阻斷旁路。消融結束后16例拔出鞘管無阻力, 4例有輕度阻力和疼痛。消融術時間40~60(50±10)min, X線曝光時間6.5~12.1(7.5±4.6)min。20病例消融術后3 d食管電生理檢查未誘發(fā)房室折返性心動過速。

3 討論

本文采用6F長鞘放入橈動脈內, 經此插入5F消融導管,操作過程均在鞘管內而不對橈動脈直接刺激, 可方便進入左心室標測二尖瓣環(huán)尋找消融靶點, 有效阻斷旁路。本文使用5F消融導管, 經鞘管進入升主動脈后多數(shù)患者易跨過主動脈瓣進入左心室, 少數(shù)患者因5F導管較軟不易進入。該途徑靶點標測與股動脈途徑相似, 本研究僅消融(1.1±1.9)個靶點, 消融術時間、X線曝光時間較短, 說明這一途徑易掌握。有效消融靶點放電阻斷旁路均在10 s內, 這與股動脈途徑使用7F大小的消融導管所獲結果一致, 提示5F消融導管在目前可有效地阻斷旁路。經橈動脈途徑配合鎖骨下靜脈或頸內靜脈插管可達到左側旁路消融的電生理檢查和評價消融效果的目的, 置入CS和右心室的導管可完成心房和心室刺激, 經主動脈無冠竇記錄的HBE可用于判斷室房傳導途徑。這樣可以完全避免下肢血管穿刺而完成旁路消融, 消融術后活動不受限制, 不需要股動脈穿刺術后長時間臥床和下肢制動,從而避免下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的潛在危險。本文初步結果表明經橈動脈途徑可安全有效地用于左側旁路的消融, 但遠期效果尚需進一步觀察。

［1］ 鄭亞西,冉迅,周松.左側旁道伴主動脈縮窄經橈動脈途徑射頻消融治療一例.中華心血管病雜志, 2006, 34(8):759.

234000 安徽省蚌埠醫(yī)學院第三附院心血管內科