唐金勇 彭建輝

合并鼻中隔偏曲的難治性鼻出血42例臨床診治分析

唐金勇 彭建輝

目的 探討合并鼻中隔偏曲的難治性鼻出血的臨床診治方法及其效果。方法 回顧性分析2008年1月~2013年3月本院收治42例合并鼻中隔偏曲的難治性鼻出血患者臨床資料, 總結(jié)合并鼻中隔偏曲的難治性鼻出血的臨床診治策略。結(jié)果 5例未明確出血部位行鼻中隔矯正術(shù)后仍出血, 行鼻內(nèi)鏡檢查明確出血部位低溫射頻止血成功, 33例鼻中隔偏曲不影響鼻內(nèi)鏡檢查而鼻內(nèi)鏡檢查明確出血部位后低溫射頻止血成功, 4例因鼻中隔偏曲明顯鼻內(nèi)鏡檢查困難同期行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正加低溫射頻止血成功。結(jié)論 鼻中隔偏曲并難治性鼻出血的治療首先應(yīng)在鼻內(nèi)鏡下明確出血部位, 若未明確出血部位不應(yīng)盲目行鼻中隔矯正術(shù), 若鼻中隔偏曲影響鼻內(nèi)鏡檢查則應(yīng)同期行鼻中隔矯正加低溫射頻止血。

鼻中隔偏曲；難治性鼻出血； 鼻內(nèi)鏡；射頻止血

鼻出血是臨床耳鼻咽喉科常見(jiàn)癥狀之一, 可由鼻腔、鼻竇疾病引起, 也可由全身疾病引起, 而鼻中隔偏曲是鼻出血之常見(jiàn)原因［1］。難治性鼻出血是指出血部位隱蔽, 經(jīng)前鼻鏡無(wú)法窺及出血部位的兇猛的鼻出血, 有臨床文獻(xiàn)報(bào)道難治性鼻出血往往因?yàn)槌鲅课粺o(wú)法明確, 盲目進(jìn)行前鼻孔鼻腔填塞, 或前后鼻孔填塞后仍反復(fù)出血, 命名為“隱蔽性鼻出血”、“頑固性鼻出血”等［2,3］。臨床工作中合并鼻中隔偏曲的難治性鼻出血是鼻出血治療中較為棘手問(wèn)題, 現(xiàn)將湖南省郴州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治42例合并鼻中隔偏曲的難治性鼻出血病例報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例患者中, 男30例 女12例；年齡27~65歲；均為單側(cè)鼻腔出血, 其中右側(cè)24例, 左側(cè)18例；鼻中隔偏曲側(cè)鼻腔出血31例, 非鼻中隔偏曲側(cè)鼻腔出血11例；其中伴高血壓10例, 伴糖尿病3例。所有病例均排除全身血液系統(tǒng)疾病、鼻腔鼻竇腫瘤、肝腎功能異常、鼻外傷、急性發(fā)熱性疾病等原因。

1.2 方法與結(jié)果 42例患者均因反復(fù)鼻出血在外院治療, 行前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查不能明確出血部位。其中5例患者在外院住院期間行鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn), 考慮為鼻中隔偏曲致鼻出血予行鼻中隔矯正術(shù), 2例在術(shù)后鼻腔填塞期間仍反復(fù)出血, 3例為鼻腔填塞材料拔除后出現(xiàn)鼻出血考慮為鼻中隔切口出血或鼻腔黏膜損傷出血而行再次鼻腔填塞, 1例患者因出血量大出現(xiàn)失血性休克癥狀, 上述5例患者轉(zhuǎn)來(lái)本院后均行相關(guān)檢查排除全身病因致鼻出血, 鼻內(nèi)鏡下拔除鼻腔填塞材料, 檢查發(fā)現(xiàn)鼻出血部位不在鼻中隔, 出血部位均在下鼻道穹窿部,行低溫射頻止血治療后止血成功。33例患者亦因反復(fù)鼻出血在外院治療后不能明確出血部位, 來(lái)本院后予急診行鼻內(nèi)鏡檢查, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲但不影響鼻內(nèi)鏡檢查視野發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn), 其中5例鼻中隔偏曲明顯, 鼻中隔偏曲側(cè)鼻腔鼻內(nèi)鏡檢查困難, 但鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)不在鼻中隔偏曲側(cè)鼻腔, 故33例患者均在發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后行低溫射頻治療止血成功。另4例患者鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)鼻出血在鼻中隔偏曲側(cè)鼻腔, 而鼻中隔偏曲明顯影響鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn), 予急診行鼻中隔矯正術(shù), 鼻中隔矯正后鼻內(nèi)鏡下尋找到出血點(diǎn)而予低溫射頻治療后止血成功。上述所有病例均隨訪半年以上無(wú)復(fù)發(fā)鼻出血。

2 討論

對(duì)于難治性鼻出血, 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為鼻腔后部鼻-鼻咽靜脈叢是主要出血部位, 因?yàn)樵摬课混o脈血管豐富且易擴(kuò)展［4］。隨著臨床鼻內(nèi)鏡外科發(fā)展, 鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用, 難治性鼻出血的診斷與治療水平有了很大提高, 發(fā)現(xiàn)難治性鼻出血多位于下鼻道穹窿部、中鼻道、嗅裂鼻中隔面, 多為動(dòng)脈性出血, 呈陣發(fā)性發(fā)作, 即使在前后鼻孔填塞的情況下亦陣發(fā)性發(fā)作出血, 有的出血兇猛, 出血量大, 可致失血性休克。鼻內(nèi)鏡下明確出血部位后絕大部分難治性鼻出血患者避免了行前、后鼻孔填塞或頸外動(dòng)脈結(jié)扎, 減輕了患者痛苦。但不同臨床醫(yī)師對(duì)難治性鼻出血認(rèn)知水平有差距, 且鼻內(nèi)鏡操作水平及熟練程度亦不一樣, 部分患者接受前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)而行鼻腔填塞。對(duì)于合并鼻中隔偏曲的難治性鼻出血, 臨床醫(yī)師在未明確出血部位的情況下, 照搬教科書中鼻中隔偏曲是鼻出血常見(jiàn)原因之觀念, 盲目認(rèn)為鼻中隔偏曲致鼻出血予患者行鼻中隔矯正術(shù), 術(shù)后患者仍反復(fù)出血,此時(shí)若認(rèn)為鼻出血是鼻中隔切口出血或手術(shù)損傷鼻腔粘膜糜爛所致而再行鼻腔填塞, 鼻腔出血部位仍反復(fù)出血有致失血性休克可能。

鑒于上述情況, 臨床醫(yī)師在診治合并鼻中隔偏曲的難治性鼻出血時(shí)不要有鼻中隔偏曲致鼻出血之先入為主的觀念,行鼻內(nèi)鏡檢查需仔細(xì)檢查鼻腔各個(gè)部位, 若鼻中隔偏曲不影響鼻內(nèi)鏡檢查視野或鼻中隔偏曲明顯但出血部位不在鼻中隔偏曲側(cè)鼻腔則應(yīng)能發(fā)現(xiàn)出血部位而行低溫射頻止血治療成功。對(duì)于鼻中隔偏曲明顯影響鼻內(nèi)鏡檢查視野且鼻出血部位在鼻中隔偏曲側(cè)鼻腔患者, 鼻內(nèi)鏡下難以明確出血部位, 且若發(fā)現(xiàn)出血部位行止血治療操作困難, 此時(shí)需先行鼻中隔矯正, 鼻中隔矯正后出血側(cè)鼻腔寬闊, 鼻內(nèi)鏡下鼻腔各部位視野清晰而能明確出血部位止血成功。

總之, 對(duì)于合并鼻中隔偏曲的難治性鼻出血臨床診治,我們不能在未明確出血部位情況下盲目予患者行鼻中隔矯正術(shù), 應(yīng)仔細(xì)鼻內(nèi)鏡檢查明確出血部位行止血治療, 若鼻中隔偏曲明顯影響鼻內(nèi)鏡檢查視野或操作則需先行鼻中隔矯正術(shù)再鼻內(nèi)鏡下明確出血部位后止血治療。

［1］ 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:75-78.

［2］ Duncan IC, Fourle PA, L E Grange C E, et al.Endovascular treatment of intractable epistaxis-results of a 4-years local audit.S Afr Med J, 2004, 94:373-378.

［3］ James B.Ballengers otorhinolaryngology:Head and Neck Surgery.Beijing:People's Medical Publishing House, 2009:553-553.

［4］ 黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:37-39.

Clinical analysis on 42 cases of refractory nasal bleeding combined with nasal septum deviation

TANG Jin-yong, PENG Jian-hui. First People's Hospital of Binzhou city, Binzhou 423000, China

Objective To investigate the clinical method in the treatment of refractory nasal bleeding combined with nasal septum deviation and its effect.Methods Retrospective analysis of 2008 January to 2013 March in our hospital 42 cases patients with clinical data, diagnosis and treatment of refractory nasal bleeding combined with deviation of nasal septum.Results 5 cases not clear bleeding site for correction of nasal septum is still bleeding, nasal endoscopy clear bleeding site radiofrequency hemostasis success, 33 cases of nasal septum deviation does not affect the nasal endoscopy and endoscopic examination clear radiofrequency hemostasis success, 4 cases with deviation of nasal septum nasal endoscopy was difficult period endoscopic nasal septum and low temperature RF hemostatic success.Conclusion Treatment of refractory nasal bleeding combined with nasal septum should first clear the site of bleeding in endoscopic, if not clear bleeding site should not blindly for correction of deviation of nasal septum, if the effect of nasal endoscopic examination should be combined with nasal septum correction and low temperature RF hemostasis.

Deviation of nasal septum; Refractory epistaxis; Endoscopy; Radiofrequency hemostasis

423000 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

唐金勇 E-mail: tangjinyong1020@sina.com