李黎明 劉長(zhǎng)艷 楊艷

雙腔導(dǎo)尿管聯(lián)合賽必妥宮腔注射及宮血寧治療中重度宮腔粘連的臨床研究

李黎明 劉長(zhǎng)艷 楊艷

目的 探討雙腔導(dǎo)尿管聯(lián)合賽必妥宮腔注射及宮血寧治療中重度宮腔粘連的臨床療效。方法 93例中重度宮腔粘連患者經(jīng)宮腔鏡檢查確診后, 隨機(jī)分成對(duì)照組(術(shù)后采用戊酸雌二醇治療, 38例)和觀察組(戊酸雌二醇治療基礎(chǔ)上加用雙腔導(dǎo)尿管聯(lián)合賽必妥宮腔注射及宮血寧, 55例), 定期隨訪觀察術(shù)后宮腔形態(tài)形成、月經(jīng)恢復(fù)、粘連復(fù)發(fā)及妊娠情況。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組正常宮腔形成分別為74.54%、52.63%;月經(jīng)改善率分別為85.45%、57.89%, 無(wú)一例閉經(jīng)； 粘連復(fù)發(fā)率分別為18.18%、47.37%；術(shù)后妊娠率分別為52.73%、23.68%；上述各指標(biāo)兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 兩組無(wú)術(shù)后病死率及周期性腹痛。結(jié)論 雙腔導(dǎo)尿管聯(lián)合賽必妥宮腔注射及宮血寧治療中重度宮腔粘連分離術(shù)后可有效防止宮腔再粘連, 促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)及妊娠率。

雙腔導(dǎo)尿管；賽必妥；宮腔注射；宮血寧；宮腔粘連

宮腔粘連(intrauterine adhesions, IUA)是指由于各種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜纖維化及瘢痕化、不同程度內(nèi)膜缺失、內(nèi)膜變薄、增生及分泌不足、子宮前后壁粘連、宮腔容積縮小等病理改變［1］。宮腔鏡是IUA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［2］, 宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)已成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法, 重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連發(fā)生率高, 是影響其遠(yuǎn)期療效的主要因素, 但是TCRA術(shù)后防止宮腔再粘連問(wèn)題成為婦科醫(yī)師努力尋求解決的問(wèn)題。本研究將探討雙腔導(dǎo)尿管聯(lián)合賽必妥宮腔注射及宮血寧的臨床療效, 期望提高中重度 IUA 的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月~2012年1月入選93例IUA患者, 年齡21~43歲, 平均33.5歲?；颊咭虿煌蚓驮\,最常見(jiàn)的原因?yàn)樵陆?jīng)量減少, 人工流產(chǎn)后月經(jīng)不來(lái)潮或繼發(fā)不孕, 或伴有周期性下腹痛、痛經(jīng)。所有病例入院前已排除下丘腦、垂體、卵巢部位病變引起的月經(jīng)紊亂, 術(shù)前經(jīng)宮腔鏡檢查確診為中、重度IUA。經(jīng)受試者知情同意, 隨機(jī)分為兩組, 雌激素治療(對(duì)照組)38例。雌激素治療基礎(chǔ)上加用雙腔導(dǎo)尿管聯(lián)合賽必妥宮腔注射及宮血寧口服(觀察組)55例。 兩組病例年齡、宮腔粘連程度、術(shù)前診斷性刮宮次數(shù)及負(fù)壓吸宮術(shù)次數(shù)相比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》［3］。輕度:累及宮腔小于1/4, 粘連菲薄或纖細(xì), 輸卵管開(kāi)口和宮腔上端病變很輕或清晰可見(jiàn);中度:累及宮腔1/4~3/4, 僅粘連形成, 無(wú)宮壁粘連,輸卵管開(kāi)口和宮腔上端部分閉鎖;重度:累及宮腔大于3/4,宮壁粘著或粘連帶肥厚, 輸卵管開(kāi)口和宮腔上端閉鎖。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中、重度宮腔粘連；②內(nèi)分泌及排卵正常；③心、肝、肺、腎功能正常。

1.3 方法

1.3.1 儀器設(shè)備 手術(shù)器械宮腔鏡手術(shù)用日本Olympus公司的可旋轉(zhuǎn)被動(dòng)式連續(xù)灌流宮腔電切鏡, 腹腔鏡為日本Olympus公司生產(chǎn)的電子腹腔鏡系統(tǒng)。以5%葡萄糖溶液為膨?qū)m液(患者均無(wú)糖尿病), 球囊選用14Fr-10 ml雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)時(shí)間在月經(jīng)干凈后3~7 d進(jìn)行。閉經(jīng)者手術(shù)時(shí)間不受限制。術(shù)前陰道擦洗3 d, 禁食8 h, 術(shù)前4 h均陰道置入米索前列醇400 μg以軟化宮頸。

1.3.3 手術(shù)方法 B超監(jiān)護(hù)手術(shù)時(shí)采用連續(xù)硬膜外麻醉, 腹腔鏡監(jiān)護(hù)下手術(shù)采用全身麻醉。宮腔鏡治療鏡外鞘10.5 mm, 等離子電切針及環(huán)型電切刀, Hegar擴(kuò)張宮頸口至10.5~11號(hào), 5%葡萄糖溶液為膨?qū)m液, 宮腔壓力設(shè)為100~120 mmHg, 流速為30~50 ml/min, 置鏡后用針狀電極切開(kāi)宮頸及宮腔粘連, 環(huán)狀電極切除宮腔較硬的粘連組織。分離后均可見(jiàn)宮腔形態(tài)、大小基本正常, 雙側(cè)輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)。術(shù)畢均留置尿管6 h。觀察組宮腔內(nèi)放置14Fr-10 ml雙腔氣囊導(dǎo)尿管, 剪去球囊頂端部分, 球囊內(nèi)充水3~5 ml, 以不脫出宮腔為準(zhǔn)。置球囊后, 于另一腔注入賽必妥手術(shù)防粘連液2 ml并封閉尿管2h以防外流, (商品名:賽必妥, 醫(yī)用幾丁糖, 主要成分為羧甲基殼多糖, 由山東賽克賽斯藥業(yè)科技有限公司生產(chǎn)), 并抬高臀部30 min。術(shù)后第2天再次經(jīng)尿管向?qū)m腔內(nèi)推注賽必妥2 ml, 同時(shí)旋轉(zhuǎn)球囊以促進(jìn)粘液分布均勻, 并關(guān)閉管腔, 2 h后開(kāi)通管腔, 第5天取出球囊導(dǎo)尿管。

1.3.4 輔助治療 所有患者術(shù)后均口服戊酸雌二醇4 mg q.d.×21 d, 觀察組在此基礎(chǔ)上予宮血寧口服(由云南白藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)) 0.26 mg t.i.d.×10 d, 術(shù)后患者均給予抗生素5 d預(yù)防感染。

1.4 隨訪情況 所選患者均按要求進(jìn)行隨診, 有月經(jīng)者于術(shù)后3個(gè)月月經(jīng)干凈3~7 d行宮腔鏡檢查, 觀察宮腔形態(tài)恢復(fù)情況及有無(wú)再次粘連, 個(gè)別未恢復(fù)月經(jīng)者亦選擇術(shù)后3個(gè)月宮腔鏡檢查。門診病歷記錄其月經(jīng)恢復(fù)情況、妊娠、周期性腹痛不適等情況, 每月復(fù)查肝腎功能情況。

1.5 療效評(píng)價(jià) 其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：治愈 ：月經(jīng)恢復(fù)正常 ,周期性下腹痛消失, 宮腔鏡下宮腔正常, 內(nèi)膜表面光滑, 雙側(cè)宮角或輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)；有效：月經(jīng)量增多, 但仍較既往減少, 宮腔鏡下宮腔基本正常, 即較術(shù)前明顯增大, 但仍可見(jiàn)部分粘連；無(wú)效：月經(jīng)未恢復(fù), 仍伴有周期性腹痛,宮腔鏡下宮腔與分離前無(wú)變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)算資料應(yīng)用 SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù),采用 χ2檢驗(yàn), P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組宮腔正常形態(tài)率、月經(jīng)改善率、宮腔再次粘連率、術(shù)后妊娠率, 見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后無(wú)發(fā)熱、死亡及周期性腹痛病例。

3 討論

宮腔粘連是人工流產(chǎn)及各種宮腔操作的并發(fā)癥之一, 引起宮腔粘連的原因有創(chuàng)傷、感染、子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙及低雌激素狀態(tài)等［4］。90%以上的宮腔粘連由刮宮引起, 創(chuàng)傷可引起子宮內(nèi)膜基底層的脫落, 導(dǎo)致子宮壁互相粘連、宮腔變形, 影響妊娠結(jié)局［5］。且粘連會(huì)使宮腔變形或?qū)ΨQ消失, 導(dǎo)致繼發(fā)不孕［6］。目前隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展, 宮腔鏡下分離宮腔粘連是治療這類疾病的常規(guī)術(shù)式, 但術(shù)后如何防止新的粘連形成并促進(jìn)內(nèi)膜的覆蓋是個(gè)問(wèn)題。以往采用術(shù)后宮腔放置IUD可預(yù)防宮腔再粘連,但由于IUD面積有限,不能完全分離子宮前后壁,子宮前后壁在IUD中間仍有可能再次粘連,并且取環(huán)本身又是一次宮腔內(nèi)操作,這就增加了術(shù)后再粘連機(jī)會(huì)。即使聯(lián)合使用雌孕激素人工周期治療促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和增生, 但Preutthipan等［7］報(bào)道認(rèn)為此方法對(duì)重度宮腔粘連療效不足50%。目前旨在尋找一種更簡(jiǎn)單有效的預(yù)防術(shù)后再粘連、提高手術(shù)療效的措施。

有報(bào)道［8］, IUA分離后, 最早7~10 d內(nèi)經(jīng)宮腔鏡檢查已存在再粘連。故在本研究中宮腔粘連分離術(shù)后, 立即放置Foley球囊導(dǎo)尿管機(jī)械性預(yù)防粘連, 并根據(jù)宮腔恢復(fù)情況注入3~5 ml滅菌生理鹽水在宮腔內(nèi)可以起機(jī)械屏障作用, 可有效分離子宮前后、上下、左右側(cè)壁, 充水球囊亦起到支架作用,使子宮內(nèi)膜沿著創(chuàng)面生長(zhǎng)。另外通水管可充分引流宮腔內(nèi)積血、炎性分泌物, 減少感染機(jī)會(huì)利于內(nèi)膜修復(fù), 有效防止宮腔再次粘連, 且球囊有壓迫止血作用。

賽必妥手術(shù)防粘連液(醫(yī)用幾丁糖), 成分為羧甲基殼多糖, 具有選擇促進(jìn)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)而抑制成纖維細(xì)胞的生物學(xué)特性, 從而減少膠原纖維形成, 促進(jìn)組織生理性修復(fù), 抑制瘢痕的形成, 達(dá)到預(yù)防組織粘連的目的。局部止血及抑制成纖維蛋白束形成作用, 從而減少因血腫機(jī)化而形成的組織粘連。有潤(rùn)滑作用及生物屏障作用, 幾丁糖可降解組織間阻隔作用, 對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有通透性, 代謝期為3周, 能在體內(nèi)維持一個(gè)月, 抑制了膠原纖維的分泌, 從而達(dá)到生物隔離屏障作用, 減少粘連形成, 幾丁糖膠體有潤(rùn)滑作用, 也能有效的防止粘連發(fā)生。并具有抑制細(xì)菌作用, 可降低機(jī)體感染機(jī)會(huì)。因醫(yī)用幾丁糖具有消炎、止血及防粘連作用, 術(shù)后同時(shí)放入賽必妥手術(shù)防粘連液, 使之和宮腔創(chuàng)面緊密結(jié)合,在漿膜面上形成保護(hù)膜, 使子宮內(nèi)膜得到較好的修復(fù), 同時(shí)起到化學(xué)支架作用, 可以減輕局部炎癥反應(yīng)和炎性細(xì)胞浸潤(rùn),更有利于發(fā)揮其止血和防粘連效果。

宮血寧膠囊具有3種功能：①消炎止痛。對(duì)盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎有良好的消炎治療作用。②收縮子宮。通過(guò)對(duì)子宮平滑肌的直接興奮作用,使子宮收縮,幫助子宮恢復(fù)。③止血散瘀。對(duì)各種原因?qū)е碌淖訉m出血有特效。

發(fā)生宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜對(duì)雌激素反應(yīng)性降低, 大劑量雌激素治療可以最大程度刺激子宮內(nèi)膜, 使疤痕表面的上皮再生, 防止粘連復(fù)發(fā)。戊酸雌二醇可以加速裸露區(qū)的上皮化, 促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng), 加速子宮內(nèi)膜修復(fù)。

本研究顯示, 觀察組正常宮腔形成率、月經(jīng)改善率及術(shù)后妊娠率分別為74.54%、85.45%、52.73%, 均顯著高于對(duì)照組(52.63%、57.89%、23.68%), 粘連復(fù)發(fā)率觀察組(18.18%)低于對(duì)照組(47.37%)。結(jié)果提示：該方法對(duì)中、重度IUA分離術(shù)后預(yù)防再粘連的治療有著積極的意義。

綜上所述, 雙腔導(dǎo)尿管聯(lián)合賽必妥宮腔注射及宮血寧治療中重度宮腔粘連的臨床療效值得臨床應(yīng)用。當(dāng)然,目前賽必妥市場(chǎng)價(jià)格較高,大量應(yīng)用勢(shì)必增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),如果賽必妥市場(chǎng)價(jià)格能有所下降,則更能為醫(yī)務(wù)工作者及患者接受,能獲得更好的臨床推廣。

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Clincal research in the treatment of moderate to severe in trauterine adhesions with double-lumen catheter combined surgical anti-adhesion solution intrauterine injection and Gongxuening

LI Li-ming, LIU Chang-yan, YANG Yan. Department of Gynecology and Obstetrics, Zaozhuang Hospital of Zaozhuang Mining Group, Zaozhuang 277000, China

Objection To evaluate the efficacy of double-lumen catheter combined surgical antiadhesion solution intrauterine injection and Gongxuening in the treatment of moderate to severe intrauterine adhesions.Methods 93 cases patients with moderate-severe asherman’s diagnosed by hysteroscopy were randomly divided into the observation group(55 cases) and the control group (38 cases).Uterine morphogenesis, menstruation, adhesion recurrence and pregnancy situation were observed regularly after the operation.Results After the operation the ratio of normal uterine morphogenesis, Menstrual improvement, adhesion recurrence and pregnancy were respectively 74.54%, 57.89%, 18.18% and 52.73% in the observation group while the ratio were respectively 52.63%, 65.0%, 47.37% and 23.68% in the control group.There was significant difference between the observation group and the control group (P<0.05).In both groups no one died and periodic abdominal pain occurs.Conclusion Intrauterine adhesions again may be effectively prevented as well as menstruation and pregnancy may be promoted by the treatment of ariti-adhesion solution intrauterine injection combined doublelumen catheter and Gongxuening after moderate-severe intrauterine adhesions.

Double-lumen catheter; Anti-adhesion solution; Intrauterine injection; Gongxuening; Intrauterine adhesions

277000 山東省棗莊市棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院婦產(chǎn)科