劉培合

左半結(jié)腸癌致腸梗阻外科手術(shù)治療臨床體會

劉培合

目的 探討左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻I期切除吻合術(shù)的可行性及臨床療效。方法 回顧性分析2009年1月～2011年12月本院收治的41例左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻的患者臨床資料。結(jié)果23例行I期切除吻合術(shù), 18例行Ⅱ期切除吻合術(shù)。兩組患者均無吻合口漏的發(fā)生, 無手術(shù)死亡病例。結(jié)論 對于左半結(jié)腸癌所致急性腸梗阻診治中, 完善圍術(shù)期及術(shù)中的處理, 選擇合適的病例, I期手術(shù)是安全可行的。

左半結(jié)腸癌；急性梗阻；I期手術(shù)

大腸癌臨床最常見的惡性腫瘤之一, 左半結(jié)腸癌約占大腸癌發(fā)病率的54%左右［1］, 作者發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸癌性梗阻, 由于發(fā)展緩慢、起病隱匿, 臨床容易被忽視, 患者一旦出現(xiàn)典型腸梗阻表現(xiàn)時, 臨床處理較為困難, 預(yù)后也較差。對于左半結(jié)腸癌手術(shù)方式的選擇目前尚存在爭議［2］。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以臨床圍手術(shù)期處置的不斷提升, 行I期切除吻合取得了較好的效果。本文回顧性分析2009年1月～2011年12月山東省巨野縣人民醫(yī)院收治的41例左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻的患者臨床資料, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 41例患者中, 其中女16例, 男25例, 患者年齡39～74歲, 平均47.4歲。患者臨床表現(xiàn)因腹痛、腹脹伴肛門停止排氣排便腸梗阻癥狀入院, 其中29例患者曾有血便史。41例患者入院后立位腹平片報告腸袢擴(kuò)張和多個液平面, 提示低位腸梗阻, 液平面直徑>5 cm, 9例患者住院后做直腸肛診可觸及腫塊, 24例患者行X線氣鋇雙重造影灌腸檢查, 提示腸腔不規(guī)則狹窄, 17例患者行結(jié)腸鏡檢查, 確診左半結(jié)腸腫瘤15例, 其中有一男性較年輕, 多發(fā)性結(jié)腸息肉有家族史其中14例患者合并有主要有高血壓病、冠心病、糖尿病以及慢性支氣管炎。

1.2 治療方法 全部41例患者入院后給予糾正水電解質(zhì)紊亂、持續(xù)胃腸減壓, 并且全部患者行早期手術(shù)治療。23例患者行I期腫瘤切除后, 將近端腸管開放提出腹壁切口, 切除患者闌尾, 回腸末端置腸鉗, 經(jīng)闌尾切除端插入F16～l8 Foley尿管, 氣囊充氣固定后, 反復(fù)注入生理鹽水灌洗, 直到流出生理鹽水清亮為止；接下來用丁胺卡那霉素0.6 g, 甲硝唑注射液250 ml, 生理鹽水液1000 ml灌洗；然后拔除導(dǎo)尿管, 結(jié)扎包埋闌尾根部, 行近、遠(yuǎn)端腸管端端吻合, 用甲硝唑注射液及丁胺卡那霉素生理鹽水溶液以及溫蒸餾水反復(fù)沖洗腹腔；常規(guī)吻合口旁放置腹腔引流管引流。18例患者由于一般情況差、感染中毒重、合并重要臟器功能不全、梗阻近端腸管擴(kuò)張嚴(yán)重、對吻合口愈合有疑慮者, 術(shù)中腸道清潔灌洗不滿意, 采用急癥病灶切除, 近端造口II期關(guān)瘺術(shù)。

2 結(jié)果

I期吻合術(shù)組23例, 患者術(shù)后發(fā)生肺部感染2例, 腹腔膿腫1例, 切口感染3例, 均經(jīng)保守治療治愈, 術(shù)后未發(fā)生吻合口漏, 無手術(shù)死亡病例。Ⅱ期吻合術(shù)18例, 患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2例, 腹腔膿腫1例, 切口感染1例。術(shù)后未發(fā)生吻合口漏, 無手術(shù)死亡病例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P＞0.05。

3 討論

左半結(jié)腸癌合并腸梗阻, 先是不全腸梗阻, 后逐步轉(zhuǎn)變成完全性腸梗阻, 有急性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。患者的臨床中毒癥狀嚴(yán)重, 因此在臨床工作中, 對于患者有粘液血便史以及大便習(xí)慣改變、便秘和腹瀉交替出現(xiàn)者, 臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對于本病的認(rèn)識及重視程度。診斷中腸鏡是I級診斷, X線鋇劑灌腸是II級診斷。腸鏡對結(jié)腸癌的診斷很有必要, 但是急性腸梗阻患者與檢查者很難達(dá)到良好的配合, 腸道不清潔很難得到理想的檢查結(jié)果。X線鋇劑灌腸由于對腸道的清潔度要求低, 較腸鏡效果要好一些。

由于隨著圍手術(shù)期處理的改善和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及臨床應(yīng)用抗生素的不斷提升, 使得I期切除吻合術(shù)成為當(dāng)前治療結(jié)腸癌性腸梗阻的趨勢。左半結(jié)腸癌并急性梗阻的外科治療原則上是：切除腫瘤；解除梗阻；恢復(fù)腸管的通暢。I期切除吻合可以縮短患者住院時間, 避免患者多次手術(shù), 住院費(fèi)用得以降低； I期切除手術(shù)患者由于可以切除原發(fā)灶并且無需結(jié)腸造口, 患者術(shù)后5年生存率及生活質(zhì)量得到提高［3］,患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低。

手術(shù)需要注意的問題：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證, 盡早手術(shù)治療：結(jié)腸癌引起的急性腸梗阻, 由于是閉襻型腸梗阻,造成患者腸壁血供障礙。引起腸壞死、穿孔等并發(fā)癥。(2)積極做好圍手術(shù)期處置：結(jié)腸癌合并急性結(jié)腸梗阻老年患者多, 多合并有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等病史長,可發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)不良等, 積極的圍手術(shù)期處置至關(guān)重要。術(shù)中進(jìn)行結(jié)腸有效地減壓與灌洗：有效的結(jié)腸減壓和灌洗, 可以減少腸腔內(nèi)細(xì)菌以及內(nèi)毒素的含量, 有效地降低糞便對吻合口產(chǎn)生的張力。 (3)術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束時應(yīng)常規(guī)擴(kuò)肛, 以及術(shù)后多次擴(kuò)肛, 可以有效避免腸腔內(nèi)壓力過高而影響吻合口的愈合；術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持及護(hù)理, 防止肺部及泌尿系感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。(4)吻合口處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵：首先；吻合口要有良好的血運(yùn)；保證吻合口要無張力, 吻合口盡量應(yīng)以端-端吻合為主, 只有兩斷端口徑相差2倍以上者才行端-側(cè)吻合。

［1］ 汪建平, 唐遠(yuǎn)志, 董文廣．結(jié)直腸癌并急性結(jié)腸梗阻的外科處理一附225例臨床分析．中國胃腸外科雜志, 1999, 2(2)：79-81．

［2］ 張延齡．梗阻性左半結(jié)腸癌的治療進(jìn)展．國外醫(yī)學(xué)·外科分冊,1995, 22(3)：133-135．

［3］ LIM JF, TANG CL, CHOEN F, et a1．Prospective randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left sided eolorectal cancel．Dis Colon Rectrm,2005,48(2)：205-209．

274900 山東省巨野縣人民醫(yī)院普通外科