權(quán)蓉丹

延邊大學(xué)附屬醫(yī)院于2009年11月17日收治了一名56歲的子宮內(nèi)膜癌患者, 入院后常規(guī)做了各項(xiàng)輔助檢查, 于11月19日8時(shí)在全麻下仰臥位行廣泛性子宮全切及雙附件切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清除術(shù), 歷時(shí)2.5 h。術(shù)后第一天尿液1500 ml, 尿色清, 陰道引流液1000 ml, 色逐漸淡黃, 考慮輸尿管陰道瘺。行靜脈造影及CT, 結(jié)果提示右輸尿管瘺。又于11月21日10時(shí)40分在聯(lián)合麻醉下急診行右輸尿管膀胱植入術(shù),術(shù)中見(jiàn)右輸尿管膀胱入口處受損, 手術(shù)歷時(shí)40 min。術(shù)后無(wú)不良反應(yīng), 生命體征平穩(wěn), 切口敷料整潔, 尿管通暢, 色淡黃,術(shù)區(qū)引流管通暢, 遵醫(yī)囑繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療。于11月26日患者一般狀態(tài)良好, 醫(yī)生囑患者可下床活動(dòng), 但因術(shù)區(qū)仍有疼痛, 患者下床活動(dòng)較少。于11月30日10時(shí)許患者下床去衛(wèi)生間大便后突然暈倒, 大汗淋漓, 面色蒼白, 有意識(shí), 自述胸悶, 血壓測(cè)不到, 脈搏快, 故急診送至ICU搶救。當(dāng)即測(cè)D-2聚體為7489 μg/L, 11時(shí)30分測(cè) D-2聚體為58600 μg/L,故診斷為肺栓塞, 應(yīng)進(jìn)一步做血管造影確診, 但患者條件不允許, 治療上應(yīng)溶栓, 但該患者10 d前行兩次大手術(shù), 如溶栓易導(dǎo)致大出血, 有生命危險(xiǎn), 如不行溶栓治療, 血栓可繼續(xù)生成, 再次發(fā)生栓塞, 有可能出現(xiàn)心跳停止, 預(yù)后不好, 故向家屬交代病情, 經(jīng)過(guò)一系列搶救, 未見(jiàn)好轉(zhuǎn), 患者仍處于深昏迷狀態(tài), 無(wú)自主呼吸, 雙側(cè)瞳孔直徑為8 mm, 無(wú)對(duì)光反射。家屬要求放棄治療, 患者心跳停止, 醫(yī)生宣布死亡。

由于手術(shù)對(duì)血管的創(chuàng)傷、術(shù)后臥床、肢體活動(dòng)減少致靜脈回流淤滯以及腫瘤致高凝狀態(tài)等因素, 使術(shù)后患者極易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成, 從而造成術(shù)后肺栓塞高發(fā)。在發(fā)生PE的病例中多伴有不同程度的血管疾病、心力衰竭、心房顫動(dòng)、高血脂、高血壓, 術(shù)前無(wú)很好的調(diào)治, 術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床, 雙下肢活動(dòng)少, 不能活動(dòng), 降低靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力, 血流速度減慢, 靜脈栓塞的發(fā)生率與臥床有直接關(guān)系, 下肢血管血栓形成, 靜脈血栓脫落的原因可能與靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多, 如：用力大便, 長(zhǎng)期臥床患者突然離床活動(dòng)等有關(guān), 活動(dòng)期的血栓性靜脈炎, 血栓比較松軟, 易于脫落, 脫落的血栓迅速通過(guò)大靜脈, 經(jīng)右心到達(dá)肺動(dòng)脈發(fā)生PE。大約3/4的術(shù)后PE發(fā)生于出院前。該患者既往有高血壓、腦血栓病史, 此次入院行兩次大手術(shù), 臥床10余天, 活動(dòng)少,有易發(fā)因素。

分析本病例, 術(shù)后肺栓塞臨床特點(diǎn)有：①既往有高血壓、腦血栓病史。②此次入院行兩次大手術(shù)。③臥床時(shí)間長(zhǎng), 活動(dòng)少。④PE發(fā)生于術(shù)后第11天, 病情好轉(zhuǎn)下床去衛(wèi)生間大便。⑤主要癥狀為突發(fā)胸痛、呼吸困難、暈厥、血壓下降、以至昏迷、瞳孔散大。

對(duì)于此種有極大易發(fā)因素的患者應(yīng)予高度重視, 術(shù)中、術(shù)后止血藥的使用, 會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài), 易致血栓形成。術(shù)后應(yīng)慎重選擇止血藥, 且用量不易過(guò)大過(guò)多, 時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng), 減少止血藥物對(duì)血栓形成的危險(xiǎn)因素。

早期預(yù)防是治療PE最有效的手段, 目前的預(yù)防方法通常包括藥物、機(jī)械預(yù)防和術(shù)后鎮(zhèn)痛三種方法。對(duì)于無(wú)禁忌證的患者可用華法林、小劑量普通肝素、低分子肝素等藥物預(yù)防。護(hù)理方面, 術(shù)后當(dāng)日既開始每日多次按摩四肢, 每次20 min,重點(diǎn)活動(dòng)雙下肢。還可用機(jī)械預(yù)防, 利用加壓彈力襪、下肢氣泵等, 均有一定預(yù)防效果。還可使用術(shù)后患者自控陣痛(PCA)的方法, PCA能減輕術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng), 降低高凝狀態(tài), 解除因疼痛引起血管收縮導(dǎo)致的血運(yùn)障礙, 患者能早期下床活動(dòng), 鼓勵(lì)患者手術(shù)以后早期下床活動(dòng), 促進(jìn)血液循環(huán), 減少血栓形成。離床下地前不要馬上下地活動(dòng), 應(yīng)在床上坐半小時(shí), 在無(wú)頭暈不適癥狀以后再慢慢地坐床邊活動(dòng)雙下肢體半小時(shí), 然后在床邊活動(dòng)10 min, 第一天時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng), 以后再逐漸增加活動(dòng)量［1,2］。

利用以上的幾種預(yù)防和護(hù)理的方法來(lái)有效地預(yù)防術(shù)后患者深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生, 才能減少術(shù)后發(fā)生急性肺栓塞導(dǎo)致突然死亡的危險(xiǎn)因素, 提高生存率。

［1］葉有國(guó), 黃映善, 鄭璇.18例手術(shù)后肺栓塞臨床分析.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2008,30(5):790-791.

［2］于俊娟.老年前列腺增生術(shù)后肺栓塞猝死病例分析.黑龍江醫(yī)藥科學(xué), 2009,32(2):83.