魏娜 柴俊月 鄭雯琦 馬蘭

惡性血液系統(tǒng)疾病患者常伴有發(fā)熱, 其發(fā)熱多數(shù)是由細(xì)菌、真菌或病毒感染引起, 然而還有相當(dāng)多的患者發(fā)熱原因不明。除了感染性發(fā)熱, 某些藥物或血制品也會(huì)引起發(fā)熱,腫瘤本身也可引起腫瘤性發(fā)熱［1］。臨床上需要一種快速、可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來有效區(qū)分各種發(fā)熱原因。C反應(yīng)蛋白(CRP)是由肝臟和上皮細(xì)胞產(chǎn)生的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白, 正常人血清中含量極微。超敏CRP即用超敏感的方法檢測(cè)到的CRP, 它的升高可以提示許多炎性事件的發(fā)生。本研究通過收集北京市第六醫(yī)院2011年1月～2013年1月惡性血液病伴發(fā)熱患者231人次, 對(duì)其發(fā)熱病程中血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)濃度進(jìn)行定量監(jiān)測(cè), 以探討hs-CRP在惡性血液病患者發(fā)熱原因鑒別中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1. 一般資料 2011年1月～2013年1月本科收治的182例惡性血液病患者231人次發(fā)熱病程, 年齡16～77歲, 平均年齡43歲, 男108例, 女74例。其中急性白血病120例, 慢性粒細(xì)胞白血病急變期12例, 慢性淋巴細(xì)胞白血病2例, 非霍奇金淋巴瘤4例, 骨髓增生異常綜合征35例, 異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后9例。所有病例均經(jīng)過骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫分型檢查, 部分病例做骨髓活檢、淋巴結(jié)活檢檢查, 診斷依照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］。

1.2 治療方法

1.2.1 超敏CRP的檢測(cè) 所有病例分別在未發(fā)熱時(shí)、發(fā)熱時(shí)、治療1周時(shí)、治療2周時(shí)抽取外周靜脈血, 送本院檢驗(yàn)科進(jìn)行超敏CRP檢測(cè)。

1.2.2 病原微生物的檢測(cè) ①患者寒戰(zhàn)時(shí)或體溫≥38.5℃時(shí)至少一次抽取外周靜脈血進(jìn)行需氧、厭氧及真菌培養(yǎng)。②患者出現(xiàn)局部感染或某系統(tǒng)感染的癥狀時(shí), 取相應(yīng)部位的分泌物或痰、尿、糞便等標(biāo)本反復(fù)進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)。③懷疑結(jié)核者行T-SPOT實(shí)驗(yàn)。④懷疑病毒感染者行咽拭子檢測(cè)或抽外周血行CMV-DNA、EBV-IgM檢測(cè)。⑤懷疑真菌感染者行外周血G、GM實(shí)驗(yàn)。

1.2.3 影像學(xué)檢測(cè) 患者常規(guī)行胸片、腹部彩超檢查, 必要時(shí)行相應(yīng)部位CT或MRI檢查。

1.2.4 發(fā)熱的原因分類 發(fā)熱定義為腋溫≥37.3℃, 體溫恢復(fù)正常定義為排除藥物作用下, 連續(xù)2 d體溫低于37.4℃。將發(fā)熱患者分為以下4組, ①病原學(xué)證明感染組：病原培養(yǎng)陽性或病毒核酸拷貝數(shù)明顯升高。②臨床證明感染組：臨床特征或影像學(xué)支持感染, 但病原培養(yǎng)陰性, 經(jīng)抗感染治療有效。③非感染性發(fā)熱組：如腫瘤熱、藥物熱、輸血反應(yīng)等。④不明原因發(fā)熱組：因患者死亡或放棄治療等因素未能查明發(fā)熱原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件處理, 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 組間數(shù)值比較采用t檢驗(yàn), 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染性發(fā)熱組與非感染性發(fā)熱組hs-CRP比較 在231人次發(fā)熱病程中, 病原學(xué)證明感染組72人次, 臨床證明感染組104人次, 以上統(tǒng)稱感染性發(fā)熱組；非感染性發(fā)熱組52人次；不明原因發(fā)熱組3人次。感染性發(fā)熱組hs-CRP水平83.7 mg/L, 非感染性發(fā)熱組hs-CRP水平10.2 mg/L, 兩者比較(P<0.05), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 細(xì)菌感染、真菌感染與混合感染hs-CRP比較 病原學(xué)證明感染組72人次中, 細(xì)菌感染者47人次, hs-CRP水平103.3 mg/L；真菌感染者9人次, hs-CRP水平33.8 mg/L, 混合感染16人次, hs-CRP水平86.4 mg/L。3組間兩兩比較,細(xì)菌感染組hs-CRP水平明顯高于真菌感染組(P<0.05), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。細(xì)菌感染組與混合感染組比較(P>0.05), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 感染性發(fā)熱組治療后hs-CRP監(jiān)測(cè) 感染性發(fā)熱組176人次中4人死亡, 其余172人次均在治療2周內(nèi)體溫恢復(fù)正常, 此時(shí)復(fù)查hs-CRP水平, 166人次降至正常水平(<5 mg/L),另外6人次hs-CRP平均為11.3 mg/L。

3 討論

惡性血液病患者由于造血功能異常, 或應(yīng)用化療、免疫抑制劑等藥物, 常有免疫功能低下, 使患者易合并各種感染,其臨床特點(diǎn)常不典型, 主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面［3］：①起病急, 進(jìn)展迅速, 病情重。②發(fā)熱普遍存在, 但缺乏其他相應(yīng)的癥狀、體征, 影像學(xué)檢查亦可陰性。③病原培養(yǎng)陽性率低,時(shí)間長, 早期診斷受限。④免疫抑制患者由于抗體不易形成,血清學(xué)檢測(cè)對(duì)診斷常失去意義。早期判斷是否感染及感染類型, 及時(shí)采取有效措施, 對(duì)挽救患者生命具有重要的臨床意義。C反應(yīng)蛋白是一種經(jīng)典的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白, 當(dāng)機(jī)體受到炎癥、損傷等刺激4～6 h后開始升高, 36～50 h達(dá)高峰［4］。目前臨床上已將hs-CRP作為診斷感染性疾病的重要指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)惡性血液病患者因合并感染而引起發(fā)熱時(shí)hs-CRP水平明顯升高, 而非感染性發(fā)熱組hs-CRP僅輕度升高或不升高, 兩組相比, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在感染性發(fā)熱組中, 單純細(xì)菌感染組hs-CRP水平又明顯高于真菌感染組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)患者經(jīng)積極治療后感染逐漸控制, hs-CRP水平亦逐漸下降至正常, 與病情恢復(fù)程度成正相關(guān), 故可作為停藥的指征之一?？傊? 在對(duì)惡性血液病伴發(fā)熱的診斷中, hs-CRP檢測(cè)不失為一種可靠的方法。同時(shí), 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿中hs-CRP水平, 還有助于監(jiān)測(cè)病情和觀察療效, 為抗生素的合理使用提供較好的依據(jù)。

［1］ 張洪濤,邵彬,麻洪亮,等.降鈣素原在惡性血液病發(fā)熱中的診斷價(jià)值.臨床腫瘤學(xué)雜志, 2008,13(12):1099-1104.

［2］ 張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).第3版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社, 2007:19-160.

［3］ 黃曉軍.血液內(nèi)科臨床常見疑難問題及對(duì)策. 北京:清華大學(xué)出版社, 2007: 421-425.

［4］ Povoa P. C-reactive protein: a valuable marker of sepsis. Intensive Care Med, 2002,28(3):235-243．